TRẢ LỜI:

Nguyên tắc điều trị tại chỗ

Tất cả những bệnh nhân bị HCC nên được đánh giá nhằm hướng đến khả năng điều trị khỏi (cắt gan, ghép gan, và phương án cắt đốt nếu tổn thương nhỏ). Phương pháp điều trị tại chỗ chỉ cân nhắc bệnh nhân không còn chỉ định điều trị triệt để hoặc là phương án nhằm giảm giai đoạn của bướu hướng đến khả năng điều trị triệt để khác.

1. Phẫu thuật cắt gan:

Phân loại BCLC dựa vào 3 tiêu chí: 1. Đặc điểm khối u (kích thước, số lượng, xâm lấn xung quanh), 2. Chức năng gan (Child-Pugh); 3. Thể trạng chung PST (performance status)

Phẫu thuật cắt gan được chỉ định với mục tiêu điều trị khỏi trong những tình huống sau:

• Chức năng gan còn đủ (chủ yếu nhóm Child-Pugh A mà không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Khối u đơn độc không có xâm lấn mạch máu lớn.
• Chức năng phần gan chừa lại (FLR) phải đủ (ít nhất là 30% gan không xơ và ít nhất 40% - 50% gan xơ có Child-Pugh A, có đủ phân bố mạch máu và đường mật vào/ra).

Phẫu thuật cắt gan còn có thể cân nhắc khi:

• Tổn thương gan đa ổ giới hạn và có thể cắt được
• Xâm lấn mạch máu lớn

Đối với những bệnh nhân xơ gan và cân nhắc phẫu thuật cắt phần lớn gan, có thể gây thuyên tắc hoặc cột tĩnh mạch cửa trước mổ bệnh nhân có bệnh lý gan giai đoạn cuối (MELD).

Trong một số trường hợp giai đoạn rất sớm (khối u £ 3cm), các phương pháp cắt đốt tại chỗ cũng có thể xem xét thay thế cho phẫu thuật cắt gan triệt để. Tổn thương từ 3cm đến 5cm có thể được điều trị giúp kéo dài thời gian sống còn bằng cách phối hợp điều trị nội động mạch và cắt đốt ở những khối u có thể tiếp cận được để cắt đốt.

Chống chỉ định phẫu thuật:

• Khối u đa ổ 2 thùy
• Xâm nhiễm các cơ quan lân cận, xâm nhiễm cả 2 nhánh tĩnh mạch cửa – tĩnh mạch chủ dưới
• Xơ gan nặng, suy gan mất bù
• Di căn xa

Phẫu thuật cắt gan điển hình:

Theo giới hạn các mặt phẳng giải phẫu, xác định bằng biểu hiện thay đổi màu sắc sau cột động mạch – tĩnh mạch cửa vùng rốn gan

 

Hình Phẫu thuật cắt gan điển hình

Cắt gan (P): cắt hạ phân thùy V, VI, VII, VIII, đường cắt qua khe giữa (cắt phân thùy sau và phân thùy trước)

Cắt gan (T): cắt hạ phân thùy II, III, IV (cắt phân thùy giữa và phân thùy bên)

Cắt gan (P) mở rộng/ cắt thùy (P): cắt HPT IV, V,VI,VII,VIII (cắt phân thùy trước, sau, giữa). Phẫu thuật cắt gan không điển hình: bờ cắt cách khối u tối thiểu 1cm

Cắt các phân thùy mang khối u và cắt 1 phần phân thùy bên cạnh để đảm bảo giới hạn an toàn về mặt tế bào học

 

Phẫu thuật cắt gan phải

 

Phẫu thuật cắt gan trái

Phẫu thuật cắt gan giới hạn / bóc khối u: bảo tồn nhu mô gan tránh nguy cơ suy gan sau mổ ở những bệnh nhân K gan kèm xơ gan

1. Tùy vị trí khối u mà bảo tồn thể tích thích hợp, khối u vùng trung tâm cần loại bỏ nhiều hơn vùng nông
2. Các chỉ số giúp đánh giá khả năng phẫu thuật gan : 2 test có ý nghĩa:

Xét nghiệm thanh thải xanh indocyanine (ICG indocyanine green clearance) dường như là xét nghiệm duy nhất tốt nhất cho dự báo tử vong sau khi cắt bỏ gan

• Bilirubin > 3: phẫu thuật
• bilirubin 2-3: cân nhắc phẫu thuật
• bilirubin < 1: chống chỉ định phẫu thuật

Thể tích FLR (future liver remnant) ước tính trên thể tích CT dưới 40% khối lượng gan không thể phẫu thuật

2. Phẫu thuật ghép gan

Đa số các trung tâm trên thế giới thực hiện ghép gan để điều trị ung thư gan theo tiêu chuẩn Milan:

-  Chỉ có 1 khối u, kích thước khối u không quá 5cm

-  Có ≤ 3 khối u, kích thước mỗi khối u không quá 3cm

-  Khối u không xâm lấn mạch máu lớn

-  Khối u chưa lan khỏi gan, chưa di căn hạch-phổi-cơ quan ổ bụng-xương

      3. Cắt đốt (sóng cao tần - RFA), áp lạnh, tiêm cồn xuyên da (PEI), vi sóng (MWA):

• Tất cả những khối u có tiềm năng cắt đốt được có thể cân nhắc khi khối u và bờ mô gan lành (trong trường hợp cắt bằng nhiệt) được điều trị. Trong trường hợp tiêm cồn PEI thì không cần bờ cắt.
• Khối u nằm ở vị trí có thể tiếp cận được bằng đường xuyên da/ phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở.
• Cần thận trọng khi cắt đốt những tổn thương gần các mạch máu lớn, ống mật chính, cơ hoành và các tạng khác trong ổ bụng.
• Những tổn thương > 5cm không thể cắt được cần được cân nhắc sử dụng những liệu pháp nội động mạch hoặc toàn thân.

4. Điều trị can thiệp nội động mạch:

• Tất cả những bướu bất kể vị trí có thể điều trị nội động mạch miễn là động mạch dẫn đến khối u có thể bị cô lập mà không ảnh hưởng rộng trên các vùng không điều trị.
• Điều trị nội động mạch gồm thuyên tắc động mạch (TAE), thuyên tắc động mạch với hóa chất (TACE), DEB-TACE, và với chất phóng xạ (RE) dùng vi cầu Ytrium-90.
• Tất cả những điều trị thuyên tắc chống chỉ định tương đối trên bệnh nhân có bilirubin > 3 mg/dL, trừ khi bơm có chọn lọc và phân thùy RE với vi cầu Ytrium-90 có nguy cơ tổn thương gan do xạ tăng trên những bệnh nhân có bilirubin > 2mg/dL.
• Tất cả những điều trị thuyên tắc chống chỉ định tương đối trên bệnh nhân có thuyên tắc tĩnh mạch cửa nhánh chính nhóm Child-Pugh C.
• Vị trí bơm thuyên tắc thùy bác sĩ lựa chọn.
• Sorafenib có thể lựa chọn trên những bệnh nhân có chức năng gan tốt sau khi bơm thuốc nội động mạch nếu có bằng chứng vẫn còn khối u hoặc u tái phát mà không thể thực hiện thêm việc can thiệp mạch máu. Tính hiệu quả và an toàn của sử dụng sorafenib đồng thời với can thiệp mạch máu vẫn chưa được chứng minh có lợi trong 2 thử nghiệm lâm sàng và hiện có một nghiên cứu pha III đang được thực hiện trên xu hướng này.

5. Xạ trị ngoài (EBRT)

• Tất cả các khối u bất kể vị trí đều có thể được xạ trị nhờ những kỹ thuật mới hiện nay (như SBRT, IMRT hoặc  mô phỏng 3D)
• Càng ngày càng có thêm bằng chứng về hiệu quả của SBRT trong điều trị bệnh nhân có HCC. SBRT có thể được xem xét là liệu pháp thay thế cho kỹ thuật cắt đốt/bơm thuyên tắc khi các liệu pháp này thất bại hoặc có chống chỉ định.
• SBRT thường được dùng trên bệnh nhân có từ 1 tới 3 khối tổn thương. SBRT có thể cân nhắc trên những bệnh nhân có tổn thương lớn hơn hoặc lan rộng hơn nếu có thể bảo vệ được đầy đủ mô gan lành cũng như xem xét mức dung nạp của liều xạ vào gan. Không nên có những tổn thương lan tràn ngoài gan hoặc nếu có phải là tối thiểu và cũng nằm trong kế hoạch kiểm soát bệnh một cách chi tiết. Phần lớn các dữ liệu về xạ trị carcinôm tế bào gan xuất phát từ những bệnh nhân có chức năng gan Child-Pugh A nên bằng chứng về tính an toàn của xạ trị nên nhóm bệnh nhân chức năng gan Child-Pugh B hay kém hơn còn hạn chế. Với những bệnh nhân xơ gan Child-Pugh B vẫn có thể điều trị một cách an toàn nhưng cần điều chỉnh liều và bám sát mức liều thực tế. Xạ trị vào gan bệnh nhân HCC có xơ gan Child-Pugh C vẫn chưa có bằng chứng vì không có thử nghiệm lâm sàng nào hiện thu nhận bệnh nhân Child-Pugh C.
• Điều trị tia proton (PBT) có thể thích hợp trong một số trường hợp đặc biệt.
• Xạ trị ngoài ngoài nhằm giảm nhẹ triệu chứng có thể chỉ định trên bệnh nhân HCC có tổn thương di căn nhằm kiểm soát triệu chứng hoặc ngừa các biến chứng, như những trường hợp di căn xương, não.

Vi cầu phóng xạ Y-90: được sử dụng trong bơm thuyên tắc có thể được sử dụng trên một số trường hợp ung thư tế bào gan tiến xa hoặc thất bại với TACE nhưng chức năng gan vẫn còn tốt và không có xâm lấn mạch máu lớn hoặc lan tràn ngoài gan.

 

(Bài trả lời do BS CK1 Trần Minh Anh Thư – Bệnh viện Bình Dân tp HCM biên soạn và được Ban Biên tập Trang TTĐT Hội Gan mật VN hoàn chỉnh.  

Nội dung này của Chuyên mục Giải đáp Gan mật tụy do Công ty Bayer đồng hành và tài trợ).

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Bài giảng Ung thư gan – PGS TS Nguyễn Cao Cương – Bộ môn Ngoại Tổng quát trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát (2020), Bộ Y tế Việt Nam, Quyết định số 3129/QĐ-BYT.
3. Phác đồ điều trị Ung thư gan nguyên phát - Bệnh viện Bình Dân (2020)

TIẾNG ANH

1. NCCN Guidelines: Liver cancer v2.2021 (www.nccn.org)
2. “EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma”. J Hepatol 56(4): 908-943.
3. Verslype C. et al., “Hepatocellular carcinoma: ESMO-BSDO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up”, Annals of Oncology 23 (Supplement 7): vii41-vii48, 2012