CÂU HỎI: Xin bác sỹ cho biết bệnh nhân cần lưu ý gì khi sử dụng thuốc điều trị đích để chữa bệnh ung thư gan giai đoạn tiến triển

TRẢ LỜI:

Ung thư gan xảy ra khi các tế bào bình thường trong gan biến đổi thành các tế bào bất thường và phát triển ngoài tầm kiểm soát. Hầu hết những người bị ung thư gan đều mắc bệnh gan lâu năm (còn gọi là bệnh gan mạn tính) như viêm gan virus, viêm gan do rượu, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (phát triển trong bối cảnh béo phì, tiểu đường tuýp 2, rối loạn lipid máu …. ).

Vì sao bệnh nhân ung thư gan được chỉ định thuốc điều trị đích, lợi ích và nguy cơ gì khi bệnh nhân sử dụng?

Ung thư gan có thể được điều trị theo nhiều phương pháp khác nhau phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh và mức độ nghiêm trọng của bệnh gan đi kèm.

+ Giai đoạn sớm có thể ghép gan, phẫu thuật cắt gan, điều trị tại chỗ như nút mạch hóa chất, vi sóng, tiêm cồn….

+ Giai đoạn tiến triển khi bệnh đã lan ra ngoài gan (xâm lấn mạch máu, di căn xa) bệnh nhân được nhận phương pháp điều trị toàn thân. Các tác nhân hóa trị độc tế bào thông thường hầu như không được chỉ định điều trị do tỷ lệ biểu hiện cao các gen kháng thuốc của khối u gan. Liệu pháp nhắm mục tiêu phân tử (điều trị đích) được chỉ định điều trị cho bệnh ở giai đoạn này.

Hiện tại Việt Nam đã cấp phép cho các thuốc kháng TKIs như sorafenib, lenvatinib, regorafenib và thuốc miễn dịch pemprolizumab là những thuốc điều trị đích chỉ định điều trị cho ung thư gan giai đoạn tiến triển. Qua các nghiên cứu trên thế giới và thực tế lâm sàng điều trị cho thấy nhiều bệnh nhân ung thư gan đã kéo dài thời gian sống cũng như chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên mặc dù thuốc được bảo hiểm chi trả một nửa hoặc được tài trợ một phần thì giá thành vẫn khá cao so với thu nhập của người Việt Nam, vì vậy phần lớn bệnh nhân ung thư gan không đủ điều kiện kinh tế tiếp cận với phương pháp điều trị này.

Những tác dụng phụ thường gặp khi sử dụng điều trị đích, cách xử trí?

1. Các tác dụng phụ của thuốc kháng TKIs có thể bao gồm tăng huyết áp, nhiễm độc thận, huyết khối động mạch, chảy máu, nhiễm độc tim, rối loạn chức năng tuyến giáp, phản ứng da tay chân, phát ban, ngứa, rụng tóc, nhiễm độc gan,  suy nhược cơ…. Tùy từng thuốc mà tác dụng phụ nào chiếm ưu thế.

- Sorafenib: phản ứng trên da tay và chân (chứng đỏ da lòng bàn tay-bàn chân) và phát ban là những phản ứng phụ thông thường nhất của sorafenib. Phát ban và những phản ứng trên da tay và chân thường là CTCAE độ 1 và 2 (Tiêu chí đánh giá các độc tính phổ biến của Viện Ung thư Quốc gia) và nhìn chung thường xuất hiện trong 6 tuần đầu điều trị sorafenib¹. 

- Lenvatinib: Độc tính nổi bật với tăng huyết áp độ 3 hoặc 4 chiếm khoảng 25% bệnh nhân, tiếp đến HFSR và rụng tóc…²

- Regorafenib: Tăng huyết áp là một trong những tác dụng phụ rất thường gặp khi sử dụng Regorafenib chiếm khoảng 25,8% – 31%. Ngoài ra bệnh nhân còn có thể gặp phản ứng da tay chân khoảng 51.3% - 66,7%, mệt mỏi, tiêu chảy…³

Xử trí: trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế kháng TKIs, bác sĩ hướng dẫn bệnh nhân áp dụng các biện pháp dự phòng có thể làm giảm khả năng xảy ra mức độ nghiêm trọng độc tính của thuốc:

- Urea Cream 10%  bôi ba lần mỗi ngày vào lòng bàn tay và lòng bàn chân.

- Kiểm tra bàn tay và bàn chân để tìm vết chai. Các khu vực tăng sừng và vết chai nên được loại bỏ thông qua việc cắt sửa móng tay, móng chân. Da dày sừng có thể được tẩy da chết nhẹ nhàng bằng đá bọt.

- Tránh để tay và chân tiếp xúc với nước nóng, vì điều này được cho là sẽ làm trầm trọng thêm các triệu chứng.

- Tránh đi giày dép chật và ma sát quá mức trên da khi thoa kem dưỡng da, mát-xa hoặc thực hiện các công việc hàng ngày như đánh máy hoặc sử dụng các thiết bị điện tử cầm tay.

- Tránh vận động mạnh gây căng thẳng quá mức cho lòng bàn tay bàn chân, đặc biệt là trong tháng điều trị đầu tiên.

- Mang giày có lót đệm trong suốt quá trình điều trị để giảm áp lực lên bàn chân. Có thể mang găng tay hoặc tất cotton dày để tránh bị thương và giữ cho lòng bàn tay và lòng bàn chân khô ráo.

- Thăm khám và kiểm soát bệnh lý tăng huyết áp, tim mạch đồng thời với điều trị thuốc ung thư.

- Vì là thuốc uống ngoại trú nên bệnh nhân cần giữ liên lạc thường xuyên với bác sĩ khi có các triệu chứng bất thường.

Hình ảnh bệnh nhân mắc hội chứng bàn tay – bàn chân

Tác dụng phụ của Pemprolizumab và các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch bao gồm: mệt mỏi, tiêu chảy, nhiễm độc gan, viêm phổi kẽ, bệnh tuyến giáp tự miễn...Những tác dụng phụ này gặp với tỷ lệ thấp nhưng cần theo dõi kỹ vì tính chất nguy hiểm⁴.

Xử trí: bệnh nhân đang điều trị cần được tư vấn kỹ về những tác dụng phụ có  thể xảy ra.

•  Mệt mỏi, tiêu chảy thường ở mức độ nhẹ có thể kiểm soát. Trường hợp tiêu chảy kéo dài bác sĩ sẽ sử dụng thuốc uống hoặc tiêm glucocorticoid cho bệnh nhân.
• Trong số những bệnh nhân có độc tính liên quan đến gan, thời gian khởi phát phổ biến nhất là 8 đến 12 tuần sau khi bắt đầu điều trị, mặc dù cũng có thể thấy các biến cố sớm hoặc muộn hơn, cần đánh giá kỹ loại trừ tăng men gan do virus. Mức độ 1;2 điều trị ung thư kết hợp điều trị nhiễm độc gan, mức độ 3 hoặc 4 ngừng điều trị thuốc miễn dịch vĩnh viễn.
• Viêm phổi kẽ, bệnh giáp tự miễn…hiếm gặp, thông thường được bác sĩ phát hiện qua khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng.

Có cần phải tuyệt đối tuân thủ điều trị theo hướng dẫn của bác sĩ không ?

Nhiều bệnh nhân trong thời gian uống thuốc ở nhà gặp một số tác dụng phụ đã tự ý dừng thuốc hoặc giảm liều thuốc mà không hỏi ý kiến của bác sĩ, dẫn đến tình trạng kháng thuốc và bệnh tiến triển. Bệnh nhân cần tư vấn bác sĩ điều trị khi gặp bất kì vấn đề nào khi sử dụng thuốc, để quá trình điều trị đạt hiệu quả tối ưu nhất.

(Bài trả lời do BSCK2 Phạm Thị Quế - BV K biên soạn và được Ban Biên tập Trang TTĐT Hội Gan mật VN hoàn chỉnh. Nội dung này của Chuyên mục Giải đáp Gan mật tụy do Công ty Bayer đồng hành và tài trợ).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.     Thông tin kê toa của sản phẩm đã được BYT duyệt Nexavar/CCDS21/120613/VN03

2.     Ikeda K, Kudo M, Kawazoe S, et al. Phase 2 study of lenvatinib in patients with advanced hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol 2017; 52:512.

3.       Thông tin kê toa của sản phẩm đã được BYT duyệt Stivarga/EU SmPC/220617/PI VN01

Zhu AX, Finn RS, Edeline J, et al. Pembrolizumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma previously treated with sorafenib (KEYNOTE-224): a non-randomised, open-label phase 2 trial. Lancet Oncol 2018; 19:940.