Hoàng Đức Nam, Đào Đức Dũng, Park Young Mok, Chu Chong Woo

Trung Tâm Gan mật tuỵ - Ghép gan, BVĐKQT Vinmec Times City.

Tóm tắt:

Tổng quan: 24 bệnh nhân được ghép gan từ người cho sống tại BVĐKQT Vinmec từ tháng 4.2017 - 1.2019. Người hiến (tuổi từ 21- 49), nhóm máu tương đồng (1 ca khác biệt nhóm Rh). Người nhận tuổi từ 9 - 66, tỉ lệ nam:nữ là 19:5. Chỉ định ghép gan ở bệnh lý xơ gan mất bù, ung thư gan, suy gan cấp và một số bệnh lý khác. Phẫu thuật được thực hiện cấp cứu hoặc chương trình. Mảnh ghép gan phải được áp dụng trong tất cả trường hợp.

Kết quả: Đối với người hiến: không có tử vong, không cần truyền máu trong và sau mổ. Một ca hiến bị biến chứng hẹp đường mật sau mổ được mổ lại thành công. Thời gian nằm viện trung bình người hiến là 9 ± 3 ngày. Tỉ lệ phần gan trái để lại sau mổ là 43 ± 4%. Gan trái tăng sinh, đạt tỉ trọng 77,8 ± 11,1% so với gan nguyên thuỷ, sau trung bình 3,5 ± 2,6 tháng. Đối với người nhận: chỉ số MELD Score trung bình 17 ± 11. Thời gian nằm viện trung bình 29 ± 18 ngày (15-103).  Tỉ lệ sống thêm 1 năm là 78,9%, tử vong trong 30 ngày sau mổ 1 ca. Thời gian sống thêm trung bình đạt 11,9 ± 7,0 tháng. Biến chứng ngoại khoa 6/24 trường hợp (4 ca phải mổ lại).

Kết luận: Ghép gan từ người cho sống có thể thực hiện với sự chọn lựa chỉ định thích hợp và sàng lọc chuẩn bị tỉ mĩ người hiến. Kết quả bước đầu rất khả quan, giúp giải quyết tức thời nhu cầu ghép tạng cấp cứu, rút ngắn thời gian chờ đợi tạng hiến cũng như sự khan hiếm nguồn tạng tại Việt Nam.

 

INITIAL OUTCOMES OF LIVING-DONOR LIVER TRANSPLANTATION USING RIGHT LOBE GRAFT IN VINMEC HOSPITAL, VIETNAM

Summary:

Background: 24 LDLT performed in Vinmec International Hospital – Hanoi, Vietnam since Apr 2017 to Jan 2019. Donor age from 21-49, with indentical ABO blood group. Recipients of the age of 9-66, males:females ratio was 19:5. LDLT indications mainly for cirrhosis due to HBV, hepatocellular carcinoma, acute liver failure and other end stage liver diseases. These have been performed in both urgent and routine circumstancy.

Results: No mortality, and no transfusion needed perioperatively in the donors. One complication happened in donors that underwent reoperation due to biliary stricture, which recovery well. Average length of hospital stay was 9 ± 3 days.  Post-operative remnant liver volume was 42,9 ± 4,1%. The left liver later hypertrophy up to 78 ± 11% compared with the original liver, in 3,5 ± 2,6 months. Average MELD Score in recepients was 17 ± 11. Average length of hospital stay was 28.5 ± 17,8 days (15-103). 1-year survival was 78,9%, post-operative 30-day mortality in one case. Survival period achieved 11,9 ± 7,0 months. Surgical-related complications in recipients at 6/24 cases, reoperation needed in 4 cases.

Conclusions: LDLT was feasible and safely performed with appropriate indications as well as extremely well preparation and care for the donors. Initial outcomes was really encouraging, which help overcome the shortage of donor organ as well as shorten the waiting time.

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU TRIỂN KHAI GHÉP GAN

TỪ NGƯỜI CHO SỐNG DÙNG MẢNH GHÉP GAN PHẢI

TẠI BV VINMEC TIMES CITY

 

Hoàng Đức Nam, Đào Đức Dũng, Park Young Mok, Chu Chong Woo

Trung Tâm Gan mật tuỵ - Ghép gan, BVĐKQT Vinmec Times City.

 

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Chỉ định ghép gan ngày càng được mở rộng, nhu cầu gan ghép ngày càng gia tăng trên thế giới nói chung. Châu Á là khu vực có hoạt động hiến tạng chết não thấp nhất trên thế giới với tỉ lệ từ 0,05-4,04/1 triệu dân năm 2000, tăng lên 0,05-6,0/1 triệu dân năm 2010; so với tỉ lệ này ở Mỹ là 22,3 và 17,0/1 triệu dân năm 2000 và năm 2010.[5] Ghép gan từ người cho sống (Living donor liver transplantation – LDLT) giúp giải quyết tức thời vấn đề khan hiếm tạng ghép, đã được thực hiện thành công lần đầu tiên trên thế giới năm 1989 với mảnh ghép gan trái từ mẹ cho con [16][19]. Bệnh viện Queen Mary – Hồng Công (tháng 5.1996) thực hiện thành công ghép gan người lớn LDLT với mảnh ghép gan phải lần đầu tiên trên thế giới.[13] Tiếp theo, Asan Medical Center (Hàn Quốc, năm 1997), Bệnh viện Đại học Kyoto Nhật Bản và nhóm Essen Châu Âu năm 1998 báo cáo thực hiện thành công kỹ thuật này.[11] Kể từ đó, loại hình phẫu thuật này ngày càng được ứng dụng rộng rãi trên thế giới, đặc biệt các nước vùng Châu Á, như Nhật Bản, Hàn Quốc, Hồng Công, Đài Loan .. Các kết quả ghi nhận được gần đây cho thấy kết quả sau ghép là tương đương, hoặc thậm chí tốt hơn các trường hợp ghép chết não [1][9].

Tại Việt Nam, ghép gan đồng vị trí đã được triển khai từ năm 2004, là một ca ghép gan trẻ em từ người cho sống.[17] Đến tháng 3.2019 cả nước ghép khoảng gần 150 ca, nguồn hiến chủ yếu từ người cho chết não (DDLT) trong hơn 2/3 trường hợp. Chúng tôi tổng kết 24 trường hợp ghép gan từ người cho sống đã thực hiện tại 1 Trung tâm ở Việt Nam (Vinmec Times City).

 

1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

24 bệnh nhân được ghép gan tại BVĐKQT Vinmec từ tháng 4.2017 đến tháng 1.2019. Người hiến (tuổi từ 21-49), nhóm máu tương đồng (1 ca khác biệt nhóm Rh). Người nhận tuổi từ 9-66, 19 nam và 5 nữ.

Chọn lựa bệnh nhân:

Chỉ định ghép gan ở bệnh lý xơ gan mất bù, ung thư gan, suy gan cấp và một số bệnh lý khác. Ung thư gan được chỉ định ghép trong tiêu chí Milan, không có di căn ngoài gan. Các trường hợp suy gan cấp-tối cấp được đánh giá toàn thân, chụp CT sọ não đánh giá mức độ phù não, MELD Score ≤ 40.

Chọn lựa người hiến:

Các trường hợp hiến tạng được kiểm tra pháp lý nghiêm ngặt, tuân thủ quy trình ghép tạng của Bộ y tế Việt Nam, đồng thời thông báo cho Trung tâm điều phối ghép tạng quốc gia. Sau khi xác nhận pháp lý, quá trình sàng lọc người hiến gồm 3 giai đoạn. Giai đoạn 1 kiểm tra phù hợp nhóm máu ABO-Rh; HbsAg, AntiHCV và HIV Ab âm tính. Giai đoạn 2 chụp CT scan gan 3 thì (đo thể tích các vùng gan phải-trái, dựng hình hệ thống mạch máu gồm động mạch gan, tĩnh mạch cửa và các tĩnh mạch gan. Phân loại biến thể động mạch gan theo Michels, tĩnh mạch cửa…); Chụp MRI chuỗi xung đường mật dựng hình cây đường mật. Biến thể đường mật trong gan, đặc biệt vị trí hợp lưu các ống mật gan phải theo Hwang và cs [9][18] đồng thời đánh giá độ nhiễm mỡ gan. Giai đoạn 3 làm xét nghiệm tổng thể theo protocol thống nhất. Người hiến đạt yêu cầu khi tỉ lệ trọng lượng mảnh ghép gan phải/trọng lượng người nhận (GRWR) ≥ 0.8%;gan trái còn lại ≥ 40%, không có bất thường phức tạp giải phẫu mạch mật vùng rốn gan, độ nhiễm mỡ gan được chấp nhận dưới 20%.

Thể tích gan chuẩn (SLV: Standard Liver Volume) được tính theo công thức SLV = 706,2 x BSA + 2.4 (mL) (BSA – Body Surface Area: diện tích da toàn bộ)[4][20].

 

Phương pháp phẫu thuật ở người hiến:

Mảnh ghép gan phải (right lobe) kèm một phần xa tĩnh mạch gan giữa được áp dụng trong tất cả trường hợp. Mở bụng đường chữ J dưới sườn phải. Siêu âm trong mổ định vị trục tĩnh mạch gan giữa và cắt nhu mô gan bằng CUSA theo trục tĩnh mạch này. Vào đến cấu trúc mạch mật rốn gan chụp đường mật trong mổ để xác định đường cắt ống gan phải. Mỏm ống mật để lại chừa 2-3mm, khâu dọc trục tránh hẹp. Test màu bằng methylene và chụp kiểm tra đường mật trong mổ đảm bảo thông tốt và không xì mật.

Rửa gan bằng dung dịch Custodiol 2000mL lạnh 4°C qua đường tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch gan phải mảnh ghép cùng với tĩnh mạch gan giữa được tạo hình mở rộng thành một miệng nối chung (single orifice technique) sử dụng đoạn mạch nhân tạo Goretex.

Phương pháp phẫu thuật ở người nhận:

Ở người nhận, cắt bỏ hoàn toàn gan bệnh bảo tồn tĩnh mạch chủ dưới. Nối tĩnh mạch gan phải này vào vị trí tĩnh mạch gan phải bệnh nhân, mở rộng phía dưới về tĩnh mạch chủ dưới. Các trường hợp tĩnh mạch gan phải phụ khẩu kính > 5mm đều được nối bảo tồn tận-bên vào tĩnh mạch chủ dưới. Nối tĩnh mạch cửa-tĩnh mạch cửa tận-tận. Nhả các clamp tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa, bắt đầu tái tưới máu gan. Nối động mạch gan phải mảnh ghép tận-tận, Sugipro 8/0 dưới kính loupes phẫu thuật. Siêu âm trong mổ đánh giá lưu thông các động tĩnh mạch nối qua đo tốc độ dòng chảy. Tái lập lưu thông đường mật kiểu tận-tận (duct-to-duct) hoặc nối mật ruột (hepatico-jejunostomy). Các trường hợp có 2 miệng cắt đường mật hoặc khi ống gan phải nhỏ <2mm được đặt stent thông bên trong. Bơm methylene kiểm tra, kết hợp chụp đường mật lần 2 trong mổ qua catheter đường mật luồn qua ống túi mật.

Điều trị sau mổ:

Người hiến được theo dõi ở hồi sức 1 ngày. Giảm đau sau mổ với gây tê lớp cơ dựng sống. Vận động sớm, ăn uống sớm, tư vấn tâm lý. Kiểm tra CT Scan gan mật sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 1 năm.

Bệnh nhân nhận gan được nuôi dưỡng tĩnh mạch tối đa nhằm bảo vệ tế bào gan với lưu lượng dịch truyền hợp lý. Giảm đau cơ dựng sống, vận động sớm từ ngày 1 sau mổ. Không sử dụng thường quy heparin. Thuốc chống thải ghép khởi phát với steroids, mycophenolate mofetil, basiliximab, tacrolimus, and cyclosporine. Với bệnh nhân mắc viêm gan B, thuốc viên và immonuglobulin kháng virus viêm gan B (Hepabig 2000UI) được dùng suốt đời để dự phòng viêm gan B tái phát.

Phân tích thống kê:

Các biến chứng ghi nhận được phân độ theo Clavien-Dindo[6]. Các biến chứng nặng độ III (cần can thiệp ngoại khoa, nội soi hoặc chẩn đoán can thiệp) và độ IV (biến chứng đe doạ tính mạng, cần hồi sức tích cực…) được ghi nhận, thống kê.

Tỉ lệ sống 1 năm được đánh giá trên những bệnh nhân có thời gian phẫu thuật đủ 12 tháng hoặc đã tử vong trong vòng 1 năm.

Giá trị biến liên tục thể hiện bởi giá trị trung bình (mean) ± độ lệch chuẩn, hoặc trung vị với khoảng biến thiên.

 

1. KẾT QUẢ
   1. Bảng 1. Đặc điểm chung bệnh nhân:

Đặc điểm	Kết quả (N=24)
Giới Nam Nữ	19 (79,2%) 5 (20,8)
Tuổi (năm)	43 ± 17 (9-66)
MELD Score	17 ± 11
Hồi sức tích cực/lọc huyết tương trước ghép	6/24 (25%)
Child-Pugh score A B C	12 (50%) 4 (16.7%) (33.3%)

 

1. Bảng 2. Chỉ định ghép gan:

Chỉ định	Kết quả (N=24)
Xơ gan Viêm gan B Do rượu Ứ mật Không rõ nguyên nhân	(N=9) 5 2 1 1
Suy gan cấp/tối cấp	6
Ung thư gan nguyên phát	6
Rối loạn chuyển hoá glycogen	2
Gan phì đại/suy gan do bất thường không có tĩnh mạch cửa bẩm sinh	1

 

1. Bảng 3. Đặc điểm chung người hiến:

Đặc điểm	Kết quả (N=24)
Giới Nam Nữ	16 (66,7%) 8   (33,3%)
Tuổi (năm)	33 ± 8.0 (21-49)
BMI	22 ± 2,8
Nhóm máu ABO Giống nhau / Identical Rh khác nhau (D+/R-)	24 1

Nữ cho nam trong 8/24 ca. Nam cho nữ 5 ca. Nam cho nam 13 ca.

 

1. Bảng 4. Đặc điểm tương quan thể tích mảnh ghép:

Tham số	Kết quả (N=24)
Trọng lượng người nhận (kg)	55,3 ± 11,7
Trọng lượng người hiến (kg)	59,2 ±  9,6
BMI người hiến	22 ± 3
Thoái hoá mỡ (%) (ước lượng)	4 ± 2
Thể tích toàn bộ gan hiến, mL	1324 ± 242
Trọng lượng trung bình mảnh ghép (gr)	743 ± 122
Trọng lượng trung bình gan trái(gr)	580 ± 143
GRWR (tỉ trọng mảnh ghép/trọng lượng người nhận) (%)	1,3 ± 0,4
Tỉ lệ thể tích mảnh ghép/Thể tích gan chuẩn người nhận (SLV) (%)	68 ± 12
Tỉ lệ thể tích gan trái/gan toàn bộ người hiến (%)	42 ± 4
Tỉ trọng gan trái còn lại/ cân nặng người hiến / Donor RLW/BW (%)	1,0 ± 0,1

 

1. Bảng 5. Đặc điểm biến thể giải phẫu mạch – mật người hiến:

Thành phần giải phẫu	Kết quả (N=24)
Tĩnh mạch cửa: Type 1	100%
Xuất phát động mạch gan phải: ĐM mạc treo tràng trên: ĐM gan chung	6/24 (25%) 18/24 (75%)
Biến thể đường mật:* Type 1 Type 2 Type 3a Type 3b	16/24 (66,7%) 1/24 (4,2%) 5/24 (20,8%) 2/24 (8,3%)
Tĩnh mạch gan phải phụ (lượt)	11/24 (45,8%)

*Số miệng cắt đường mật trung bình là 1,5 ± 0,6 (1-3).

 

1. Bảng 6. Kết quả chung và phẫu thuật người hiến:

Tham số		Kết quả (N=24)
Thời gian phẫu thuật, phút		393 ± 53
Thời gian rửa gan, phút		53 ± 8
Lượng máu mất, mL		778 ± 35
Loại mảnh ghép :* Mảnh ghép gan phải mở rộng Mảnh ghép gan phải cải tiến		16/24 (66,7%) 8/24 (33,3%)
Biến chứng ngoại khoa: Hẹp đường mật	1/24 (4,2%)
Biến chứng nội khoa : Liệt ruột Tràn dịch màng phổi	14/24 13/24
Số ngày nằm viện	9 ± 3,0

*Mảnh ghép gan phải mở rộng: cắt gan phải lấy kèm phần chính thân tĩnh mạch gan giữa. Mảnh ghép gan phải cải tiến: cắt gan phải để lại thân chính tĩnh mạch gan giữa, tạo hình hồi lưu nhánh tĩnh mạch từ hạ phân thuỳ 5 hoặc 8 hoặc cả 2.

 

1. Bảng 7. Đặc điểm phẫu thuật bệnh nhân ghép:

Tham số	Kết quả (N=24)
Thời gian phẫu thuật (phút)	520 ±191 (390-780)
Thời gian vô gan (phút)	78 ± 23 (62-78)
Lượng máu mất, mL	1976± 393
Lượng hồng cầu khối truyền trong mổ (mL)	1471 ± 389
Tái lập lưu thông mật: Nối mật-mật tận tận Nối ống gan-hỗng tràng tận-bên	13/24 (54,2%) 11/24 (45,8%)
Dẫn lưu mật bên trong	11/24 (45,8%)

 

1. Bảng 8. Kết quả sớm sau mổ bệnh nhân ghép:

Tham số	Kết quả (N=24)
Bilirubin TP* cao nhất, µmol/L	133 ± 122
Thời gian Bilirubin TP trở về bình thường (ngày)	12 ± 8 (2 - 31)
GOT/GPT cao nhất, U/L	466 ± 416
Thời gian GOT/GPT về mức <2N** (ngày)	9 ± 8 (2 – 35)
Số ngày nằm viện	28,5 ± 17,8
Số ngày nằm ICU	8,7 ± 7,0

*TP: toàn phần.

** 2N: 2 lần giới hạn bình thường

 

1. Bảng 9. Kết quả theo dõi sau ghép:

Tham số	Kết quả (N=24)
Thời gian sống thêm toàn bộ (tháng)	11,9 ± 7,0
Tử vong chung: 30 ngày 90 ngày	4 1 2
Biến chứng ngoại khoa: Dò mật Hẹp tĩnh mạch gan Chảy máu sau mổ	6 1 1 4
Biến chứng nội khoa: Nhiễm trùng nặng Thải ghép cấp nặng Suy thận, suy hô hấp không hồi phục	2 đợt 3 đợt 0 đợt
Tái phát ung thư, di căn xa	1/6

 

1. Bảng 10. Kết quả theo dõi người hiến:

Tham số	Kết quả(N=24)
Bilirubin TP cao nhất, µmol/L	43 ± 24
Thời gian Bilirubin TP* trở về bình thường (ngày)	6 ± 4
GOT/GPT cao nhất, U/L	308 ± 185
Thời gian GOT/GPT về mức <2N** (ngày)	6 ± 5
Theo dõi thể tích gan trái (mL): 1 tuần : Cao nhất:	765 ± 125 1050 ± 193
Tỉ lệ thể tích gan trái tăng sinh / thể tích gan chuẩn (%)	78 ± 11
Thời gian đạt được thể tích cao nhất (tháng)	3,5 ± 2,6

*TP: toàn phần.

** 2N: 2 lần giới hạn bình thường

 

1. BÀN LUẬN
   1. Tổng quan về người nhận và người hiến: 

Có 7 người hiến quan hệ di truyền, 4 trường hợp liên quan trong hôn nhân và 13 trường hợp được xác nhận là tình nguyện hiến tạng. 

Tất cả trường hợp hiến tạng đều có nhóm máu ABO giống nhau (identical). 1 trường hợp bệnh nhân nhóm máu A Rh (-) nhận tạng từ người máu A Rh(+). Kết quả sau ghép không có bất thường, bệnh nhân được sử dụng thêm các chế phẩm ức chế miễn dịch thời gian đầu sau ghép.

 

1. Chỉ định ghép gan

Tỉ lệ mắc virus viêm gan B mạn nói chung trong số bệnh nhân chúng tôi là 16/24 (66,7%). Có 6 ca ghép do ung thư gan nguyên phát (Hepatocellular carcinoma) (5/6 là ung thư tái phát sau cắt gan, TACE hoặc RFA). 100% ung thư gan đều liên quan mắc viêm gan siêu vi B không điều trị hoặc điều trị không đủ liệu trình. 6 trường hợp ghép gan cấp cứu đều phải tiến hành lọc huyết tương và hồi sức tích cực trước mổ (5/6 ca là đợt cấp viêm gan siêu vi B mạn tính, 1 trường hợp nhiễm độc gan).

Đặc biệt chúng tôi thực hiện ghép gan ở 1 trẻ em 9 tuổi với chẩn đoán Dị dạng không có tĩnh mạch cửa bẩm sinh (Abernethy Type I). Đây là bất thường bẩm sinh rất hiếm gặp trên thế giới, lần đầu được phát hiện và xử trí thành công tại Việt Nam.

Chỉ định ghép gan cấp cứu trong bệnh cảnh suy gan cấp nói chung dựa trên tiêu chuẩn King’s College và/hoặc tiêu chuẩn Clichy.[10] Tuy nhiên ghép gan vẫn có thể áp dụng ở những bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn King’s College, vì sự hồi phục tự nhiên là không chắc chắn.[15] Ở các nước Tây Âu, suy gan cấp-tối cấp (Fulminant hepatic failure) nói chung được ưu tiên lựa chọn hàng đầu chỉ định ghép ở những khu vực phổ biến hoạt động hiến tạng (gan) ở người chết não. Do đó LDLT hiếm khi còn được chỉ định ở những trung tâm này, căn cứ trên nhu cầu thể tích gan lớn hơn là 1 phần gan ghép (gan phải) vốn có thể không đủ thể tích cần thiết để cứu sống bệnh nhân suy gan quá nặng, cũng như với 1 quy trình sàng lọc-đánh giá vội vàng thì có thể dẫn đến chọn lựa người hiến không phù hợp. Điều này là khác biệt lớn với nhiều nước Châu Á, nơi hiến tạng từ người chết não vẫn còn rất hiếm và ghép gan từ người cho sống chiếm trên 90% trường hợp [1]. Suy gan cấp chiếm 5,7 % chỉ định ghép gan từ người cho sống ở Trung tâm Asan – Hàn quốc, 12% ở nhóm nghiên cứu Hồng Công và 14,6% theo nghiên cứu Kyoto [1]. Theo Lee SG, ở Asan Medical Center - LDLT cấp cứu giúp gia tăng số bệnh nhân cần được ghép gan từ 5% lên 75%, và tỉ lệ bệnh nhân suy gan cấp sống sót đạt 85% so với 5% ở những bệnh nhân không được ghép cấp cứu với LDLT.[11]

 

1. Đặc điểm tương quan mảnh ghép

Thể tích mảnh ghép so trọng lượng cơ thể người bệnh cũng như chất lượng mảnh ghép (độ thoái hoá mỡ) có ý nghĩa tiên lượng kết quả sau ghép. Về cơ bản yêu cầu thể tích mảnh ghép đạt trên 0.8% thể trọng người bệnh. Trong bối cảnh ghép gan do suy gan cấp, hoặc mức độ thoái hoá mỡ quan trọng thì yêu cầu tỉ suất này cao hơn. MRI có khả năng đánh giá với độ tin cậy cao các trường hợp gan nhiễm mỡ quan trọng (>15%) – thường liên quan với nhóm BMI >25.

Đa số người hiến chúng tôi không thừa cân căn cứ chỉ số BMI do đó chúng tôi không thực hiện sinh thiết gan thường quy trước mổ. Thực tế có 3 người hiến có chỉ số BMI > 25, ước lượng độ nhiễm mỡ gan trên MRI > 15% và đã được yêu cầu tập luyện giảm cân tích cực trong 1 tháng. Kết quả BMI giảm về < 22 và độ nhiễm mỡ gan <10%.

Trường hợp gan trái để lại nhỏ nhất là 36,7%. Kết quả người hiến hồi phục tốt. Các Trung tâm trên thế giới đề xuất giới hạn tỉ lệ lấy gan phải làm mảnh ghép có kèm hay không lấy tĩnh mạch gan giữa (MHV) với điều kiện khác nhau. Theo Đại học Kyoto mảnh ghép có kèm MHV khi mảnh ghép được dẫn lưu chủ yếu bởi tĩnh mạch này, hoặc khi tỉ lệ GRWR < 1%, với điều kiện gan trái còn lại trên 35%. Bệnh viện Chang Gung Memorial (Đài Loan) lấy luôn MHV khi mảnh ghép <50% thể tích gan chuẩn người nhận, hoặc khi tĩnh mạch hạ phân thuỳ 5 và 8 (V5, V8) có khẩu kính lớn trong khi tĩnh mạch gan phải lại nhỏ.[2] Theo Lee S.G (2010) GRWR đạt 1% và 0.8% tương đương với GV/SLF (Tỉ lệ % mảnh ghép so với thể tích gan chuẩn) đạt 50% và 40%. Đánh giá chức năng mảnh ghép ghi nhận suy gan các mức độ hầu hết xảy ra với GRWR <1% hoặc GV/SLV < 50%. [11] Chất lượng mảnh ghép có thể được phản ảnh qua độ nhiễm mỡ gan, thời gian thiếu máu (kẹp cuống gan)… Theo Fan S.T. với độ nhiễm mỡ đại thể từ trên 20%, đặc biệt khi thể tích gan trái còn lại < 30% thì không nên chỉ định cắt gan phải làm mảnh ghép.[7] Các kết quả của chúng tôi đều cho thấy tỉ lệ an toàn đối với người hiến, cũng như đảm bảo đủ thể tích cần thiết, hồi lưu tĩnh mạch gan tốt, lưu lượng cửa hợp lý – những vấn đề then chốt trong ghép gan từ người cho sống dùng mảnh ghép gan phải.

 

1. Đặc điểm biến thể giải phẫu mảnh ghép gan phải

Theo Lo C.M khả năng gặp biến thể bất thường hệ tĩnh mạch cửa là 10-35% trong lấy mảnh ghép gan phải.[14]. Nghiên cứu chúng tôi phải thay đổi 2 lượt người hiến vì biến thể tĩnh mạch cửa type 2 (chia 3, trifurcation). Các trường hợp được chấp nhận hiến gan đều xác định tĩnh mạch cửa type 1.

 

1. Kết quả chung và phẫu thuật người hiến

Tất cả người hiến của chúng tôi đều an toàn, không có tử vong và không phải truyền hồng cầu khối trong và sau mổ. Nhiều trung tâm cũng chủ trương hạn chế tối đa tránh không truyền máu cho người hiến, tránh các nguy cơ tiềm ẩn có thể mắc phải khi truyền máu bởi các bệnh truyền nhiễm.[7]

Đánh giá trên CT gan 3 thì, phần lớn trường hợp phân thuỳ 4 được dẫn lưu máu vào tĩnh mạch gan giữa (MHV) đồng thời cả tĩnh mạch gan trái. Trên cơ sở này 2/3 trường hợp (16/24) chúng tôi cắt gan phải mở rộng gồm cả MHV. Chủ trương và cơ sở lấy mảnh ghép gan phải có kèm hay không tĩnh mạch gan giữa tuỳ tình hình thực tế giải phẫu cũng như kinh nghiệm, thực nghiệm tại các trung tâm khác nhau. Nhóm tác giả Hồng Công theo Lo C.M chủ trương lấy mảnh ghép gan phải kèm thân tĩnh mạch gan giữa. [8][14] Tại Bệnh viện Asan – Hàn quốc, 85% trường hợp LDLT mảnh ghép gan phải theo kỹ thuật cải tiến - bảo tồn thân chính MHV cho người hiến, do đó cần phải tạo hình hồi lưu tĩnh mạch gan cho phân thuỳ trước bằng đoạn mạch ghép.[11][15]

Chúng tôi gặp một trường hợp xuất hiện vàng da tắc mật do hẹp đường mật 3 tuần sau mổ, phải mổ lại làm miệng nối mật ruột, kết quả tốt. Đa phần các biến chứng khác đều không nghiêm trọng (phân độ I-II theo Dindo), nhanh chóng tự hồi phục, cải thiện. Biến chứng và nguy cơ tử vong ở người hiến sống luôn là vấn đề quan tâm hàng đầu trong ghép tạng từ người sống. Tỉ lệ cắt gan càng lớn thì nguy cơ suy gan và tử vong người hiến càng cao. Nguy cơ tử vong sau hiến cắt thuỳ gan trái hoặc gan trái ước khoảng 0,1%, trong khi cắt hiến thuỳ gan phải là 0,4-0,5%. Biến chứng ở người hiến cũng cải thiện nhiều theo kinh nghiệm tăng lên ở các trung tâm. Bắt đầu triển khai từ 1997, đến 2002, tỉ lệ biến chứng hàng năm ở Asan Medical Center giảm từ 6,7% còn 1,3%. [9][11] Một nghiên cứu tổng hợp đa quốc gia gần đây ghi nhận tỉ lệ tử vong và biến chứng ở người hiến gan lần lượt là 0,2% và 24%, trong số 11,553 người hiến sống tại 148 trung tâm trên toàn thế giới.[3]

Đa số có thể ra viện sớm hơn thực tế, tuy nhiên một số có nguyện vọng muốn nằm viện thêm để tiện theo dõi và cùng chăm sóc người hiến là người thân của mình (con cho bố, bố hoặc mẹ cho con..). Thời gian nằm viện trung bình người hiến theo Fan S.T là 11,5 ngày (từ 6-38 ngày), trong đó có 5 người có nguyện vọng nằm thêm (trên 2 tuần) với lý do tương tự.[7]

 

1. Về đặc điểm phẫu thuật bệnh nhân ghép

Ưu điểm của ghép tạng người hiến sống đó là thời gian thiếu máu lạnh của tạng ngắn giúp duy trì cao nhất chất lượng mảnh ghép. Các trường hợp thời gian phẫu thuật kéo dài (>10h) do tình trạng dính phức tạp ổ bụng do tiền sử phẫu thuật, hoặc thời gian chờ đợi cầm máu trước khi đóng bụng (do rối loạn đông máu trong bệnh cảnh suy gan cấp).

 

1. Kết quả sớm sau mổ bệnh nhân ghép

Diễn biến thường gặp nhất ở bệnh nhân ghép đó là tăng bilirubin sau mổ, đặc biệt trong tuần đầu tiên. Đó là biểu hiện ban đầu của hiện tượng mảnh ghép nhỏ-so với cơ thể người nhận (SFSS: Small-for-size syndrome). Điều này là do thực tế hầu hết mảnh ghép gan phải đều có tỉ trọng nhỏ so với yêu cầu cơ thể (đặc biệt là đa số người hiến gan là phụ nữ trong khi người nhận nam giới), và quá trình tăng sinh phì đại gan ghép cần 5-7 ngày sau mới có hiệu quả.[8][14] Để khắc phục tình trạng này, ngoài yếu tố phẫu thuật cần lưu ý hạn chế hợp lý lưu lượng dịch truyền sau mổ để tránh gây sung huyết ứ trệ thiếu máu gan, hạn chế quá trình tăng sinh phì đại tế bào gan.[14]

Diễn biến khá thường gặp sau ghép là thải ghép lâm sàng; thể hiện qua tăng nhanh men gan. Kinh nghiệm chúng tôi chỉ định liệu pháp tái liều (recycling) hoặc dùng steroid liều cao (Pulse) khi SGOT/SGPT tăng nhanh trên 200U/mL sau đó tái liều steroid theo phác đồ thống nhất. Ngoại trừ 1 trường hợp mảnh ghép mất chức năng nguyên phát, các trường hợp khác đều đạt kết quả ức chế miễn dịch tốt, bảo tồn được mảnh ghép. Theo Lee S.G, ghép gan từ người hiến sống LDLT có nhiều ưu điểm nhất định, trong đó rút ngắn thời gian thiếu máu lạnh (thời gian bảo quản tạng) nên giảm thiểu tổn hại chất lượng mảnh ghép. Do đó, tỉ lệ mảnh ghép mất chức năng nguyên phát là hiếm gặp, tần suất khoảng 0,13%.[4][11]

 

1. Kết quả theo dõi sau ghép

Chảy máu miệng nối sau mổ gặp chủ yếu trong 6 ca đầu tiên, mức độ vừa phải, được giải quyết khâu cầm máu tăng cường đạt kết quả tốt. Những ca về sau không còn gặp biến chứng chảy máu quan trọng.

Tỉ lệ sống chung 3 tháng sau ghép là 20/24 (83,3%). Tỉ lệ này theo Lee N.R và cs ở Bệnh viện Samsung Medical Center (Hàn quốc) là 92%. Cũng theo nhóm tác giả này, bệnh nhân phải hồi sức tích cực trước ghép và chỉ số MELD Score >35 là 2 yếu tố nguy cơ độc lập đối với tỉ lệ sống thêm 3 tháng sau ghép.[12]

Tỷ lệ sống chung sau 1 năm là 15/19 (78,9%); Tỉ lệsống sau 1 năm ở nhóm ghép gan cấp cứu là 4/6 (66,7%). Kết quả này là đáng khích lệ, bởi theo Lee S.G, tỉ lệ sống thêm nói chung ở nhóm chọn lọc - không cấp cứu là 73-88%, và nhóm LDLT cấp cứu khoảng 50%.[11] Chen C.L và cộng sự (năm 2003) cũng ghi nhận tỉ lệ sống sau 1 năm thực tế là 78,7 – 97,8% ở 5 Trung tâm ghép gan hàng đầu châu Á trong 12 năm đầu triển khai LDLT, với 1508 bệnh nhân. [4]

Chúng tôi gặp 1 trường hợp dò mật sau ghép tạo ổ tụ dịch ở mặt cắt gan, đã được dẫn lưu qua da (PTD) và tiến triển tự lành. Trong đókhông có trường hợp nào hẹp hay huyết khối quan trọng ở tĩnh mạch cửa, động mạch gan. Một trường hợp hẹp tĩnh mạch gan, được can thiệp đặt stent và đạt kết quả tốt.

Các tác giả Goldolesi năm 2004, Pomfret năm 2003 và Kawachi năm 2002 ghi nhận tỉ lệ biến chứng đường mật lần lượt từ 20, 40 đến 60%[1]. Theo Moon D.B, tỉ lệ biến chứng đường mật ở bệnh nhân LDLT cộng dồn sau 5 năm là 20,2% chủ yếu là hẹp đường mật, hầu hết được can thiệp thành công bằng nong.[15]

3/4 trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn huyết nặng, nhiễm CMV, nhiễm nấm Aspergilose phổi và toàn thân, 1 trường hợp suy gan tối cấp - hôn mê gan, hội chứng gan thận được ghép gan cấp cứu diễn biến tử vong trong 30 ngày sau mổ do mảnh ghép không hoạt động (primary non-function graft). Đáng lưu ý các trường hợp nhiễm Aspergilose phổi đều có liên quan quá trình sửa chữa cải tạo nâng cấp toà nhà, dù đã được che chắn cách ly đặc biệt. Điều này cũng được y văn trên thế giới đề cập.

5/6 trường hợp chúng tôi ghép gan do ung thư gan nguyên phát là tổn thương tái phát (sau cắt gan hoặc can thiệp TACE). Có 1 bệnh nhân xuất hiện di căn xa từ tháng thứ 7 sau ghép (xương vai, phúc mạc tiểu khung) được mổ bóc lấy tổ chức di căn tiểu khung 2 lần, xạ trị xương vai. Đặc biệt bệnh nhân này cũng có tiền sử đã được ghép thận từ người cho sống trước đó 5 năm. Kết quả sau ghép chức năng gan và thận ghép đều ổn định.

 

1. Kết quả theo dõi người hiến

Bilirubin và SGOT/SGPT tăng cao sau mổ và hầu hết trở lại mức bình thường/hoặc giới hạn chấp nhận được trong tuần đầu tiên. Kết quả này cũng tương đồng ghi nhận của Fan S.T. [7]

Theo dõi tái khám định kỳ tất cả người hiến cho thấy tiến triển gan trái tăng sinh phì đại tốt, trung bình đạt gần 78 % gan nguyên thuỷ trong 3,5 tháng.

 

1. KẾT LUẬN

Ghép gan từ người cho sống là phẫu thuật còn tương đối phức tạp, việc sàng lọc kỹ lưỡng cùng chiến thuật chọn mảnh ghép phù hợp góp phần giúp đảm bảo an toàn cao nhất cho người hiến. Sau hiến gan, gan hồi phục về mặt thể tích và chức năng sau 2-3 tháng, người hiến nhanh chóng trở lại hoạt động sống bình thường.

Đối với bệnh nhân cần ghép gan, đây là một kỹ thuật cao, mũi nhọn, góp phần giải quyết tình trạng khan hiếm nguồn tạng nghiêm trọng tại Việt Nam, rút ngắn thời gian chờ đợi nên đem lại cơ hội sống cho nhiều bệnh nhân hơn.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Baker T.B, Caicedo J.C. Chapter 17: Living-donor liver transplantation: indications, outcomes, and surgical considerations; Blungart’s Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas 6th Edition, 2017; pp 1816:33.
2. Chan S.C., Fan S.T. Historical perspective of living donor liver transplantation. World J Gastroenterol 2008 January 7; 14(1): 15-21.
3. Cheah YL, Simpson MA, Pomposelli JJ, et al. Incidence of death and potentially life-threatening near-miss events in living donor hepatic lobectomy: a world-wide survey. Liver Transpl 2013; 19: 499-506.
4. Chen C.L, Fan S.T, Lee S.G, Makuuchi M. And Tanaka K. Living-donor liver transplantation: 12 years of experience in Asia; Transplantation, Vol. 75, S6–S11, No. 3, February 15, 2003, Supplement.
5. Chen, C.-L. et al. Why does living donor liver transplantation flourish in Asia ? Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 10, 746–751 (2013).
6. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of Surgical Complications. A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey; Ann Surg 2004;240: 205–213.
7. Fan S.T et al. Safety of Donors in Live Donor Liver Transplantation Using Right Lobe Grafts. Arch Surg. 2000;135:336-340.
8. Hata S. et al. Volume Regeneration After Right Liver Donation; Liver Transplantation, Vol 10, No 1 ( January), 2004: pp 65–70
9. Hwang S, Lee S.G et al. Lessons Learned From 1,000 Living Donor Liver Transplantations in a Single Center: How to Make Living Donations Safe. LIVER TRANSPLANTATION 2006;12:920-927.
10. Ichai P, Samuel D. Transplantation hépatique en urgence. EMC Hépatologie 2012;7(1):1-10.
11. Lee S.G. Living-donor liver transplantation in adults; British Medical Bulletin 2010; 94: 33–48.
12. Lee N.R, Kim J.M et al. Pre-transplant Predictors for 3-Month Mortality after Living Donor Liver Transplantation; J Korean Soc Transplant 2014;28:226-235
13. Lo CM, Fan ST, Liu CL, et al. Adult-to-adult living donor liver transplantation using extended right lobe grafts. Ann Surg. 1997; 226(3):261–270.
14. Lo C.M, Chan S.C. Adult living donor right hepatectomy and recipient operation. Transplantation of the Liver; 3rd Edition 2015, Chapter 50, pp 667-675.
15. Moon D.B, Lee S.G. Liver transplantation; Gut and Liver, Vol. 3, No. 3, September 2009, pp. 145-165.
16. Nakamura T, Tanaka K, Kiuchi T, et al. Anatomical variations and surgical strategies in right lobe living donor liver transplantation: lessons from 120 cases. Transplantation 2002;73:1896– 1903.
17. Nguyễn Quang Nghĩa, Nguyễn Tiến Quyết, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Mạnh Hùng. Ghép gan cho người lớn tại Bệnh Viện Việt Đức, Tạp Chí Y-Dược học Quân sự số Chuyên đề Ghép tạng – 2012, tr.1-7.
18. Sai V., Raman S.S. Imaging techniques for partial grafting; Transplantation of the Liver; 3rd Edition 2015, Chapter 47 pp 634-641.
19. Strong RW, Lynch SV, Ong TH, et al. Successful liver transplantation from a living donor to her son. N Engl J Med. 1990;322(21): 1505–1507.
20. Urata K, Kawasaki S, Matsunami H, Hashikura Y, Ikegami T, Ishizone S, et al. Calculation of the child and adult standard liver volume for liver transplantation. Hepatology 1995;21:1317-21.
21. Varotti G, et al: Anatomic variations in right liver living donors. J Am Coll Surg 2004; 198:577-582.