PGS.TS Đào Quang Minh, Ths Nguyễn Văn Trường

Bệnh viện Thanh Nhàn

Tóm tắt

Mục tiêu: đánh giá kết quả phương pháp phẫu thuật nội soi, nội soi đường mật, tán sỏi bằng laser điều trị sỏi đường mật ngoài gan.

Phương pháp nghiến cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang

Kết quả và bàn luận: nghiên cứu 37 trường hợp tán sỏi nội soi trong mổ, chúng tôi nhận thấy. Tỷ lệ nữ/nam bằng 1.64, tuổi trung bình 46 ± 8.3 (27 tuổi - 73 tuổi). Tiền sử phẫu thuật tầng trên ổ bụng chiếm 10.8% ngoài ra còn mắc các bệnh lý toàn thân. Triệu chứng vàng da chiếm 89.2%%. Xét nghiệm phosphatase kiềm có tính đặc hiệu cao, MRI đánh giá toàn bộ cây đường mật, đặc biệt phần thấp ống mật chủ.

Kết luận: PTNS, nội soi đường mật tán sỏi bằng laser điều trị sỏi đường mật ngoài gan là phương pháp hiệu quả và an toàn

Từ khóa: phẫu thuật nội soi, tán sỏi laser, ERCP…

LAPAROSCOPIC, ENDOSCOPIC AND LASER  LITHOTRIPSY  TREAT TO GALLBLADDER, BILE DUCT STONES AT THANH NHAN HOSPITAL

 

Abtract
Objectives: to evaluate the results of laparoscopic, endoscopic, laser lithotripsy to treat extrahepatic bile duct stones.

Research method: cross-sectional descriptive study

Results and discussion: the study of 37 cases of laparoscopic lithotripsy, we found. The ratio of female / male is 1.64, the average age is 46 ± 8.3 (27 years - 73 years). History of abdomen surgery accounted for 10.8% in addition to body diseases. Jaundice symptoms accounted for 89.2 %%. The alkaline phosphatase test is highly specific, MRI evaluates the entire biliary plant, especially the lower part of the bile duct.

Conclusion: Labs, laser lithotripsy to treat extra-hepatic biliary stones are effective and safe
Keywords: laparoscopic surgery, laser lithotripsy, ERCP...

 

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật ngoài gan là bệnh lý sỏi của ống gan chung, ống mật chủ và túi mật. Trước đây, sỏi cholesterol ở túi mật, đường mật chính hay gặp ở Châu Âu, các nước Châu Á như Việt Nam thường gặp nhiều sỏi ống mật chủ, sỏi trong gan với bản chất là sỏi sắc tố. Hiện nay Việt Nam đang gia tăng tỷ lệ béo phì, rối loạn chuyển hóa do đó gặp nhiều sỏi cholesterol ở túi mật và ống mật chủ. Sỏi ống mật chủ có tỷ lệ phải mổ trên 95% và thường phải mổ mở hoặc nội soi mật tụy ngược dòng - ERCP. ERCP phải cắt cơ oddie, chỉ định cho sỏi nhỏ dưới 1cm và sỏi lớn hơn 1cm sẽ khó lấy hết, những sỏi lớn thường không thể lấy hết. Trường hợp có cả sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ thì cần kết hợp cả phẫu thuật nội soi và ERCP. Sự phát triển của PTNS, ống soi mềm và laser đã tạo ra hướng can thiệp mới cho sỏi ống mật chủ, túi mật. Can thiệp sỏi túi mật và ống mật chủ trong cùng một cuộc mổ. [1]

Bệnh viện Thanh Nhàn đã ứng dụng phương pháp tán sỏi điện thuỷ lực để điều trị sỏi đường mật và đã cho kết quả khả quan. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả phương pháp tán sỏi nội soi trong mổ để điều trị sỏi đường mật

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 37 bệnh nhân sỏi đường mật được tán sỏi nội soi trong phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi trong thời gian từ 01/2016 đến 06/2019

• Tiêu chuẩn loại trừ

            - Bệnh nhân mổ cấp cứu do tắc mật

            - Lớn tuổi (>80 tuối), bệnh lý mãn tính

            - Rối loạn chức năng đông máu (tỷ prothrombin <60%)

2. Phương pháp nghiên cứu

• Kết quả ghi nhận theo mẫu nghiên cứu

- Các chỉ số nghiên cứu: tuổi, giới, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả trong mổ và tái khám sau mổ 1 tháng, 6 tháng

- Kết quả trong mổ

- Đánh giá khả năng tiếp cận được sỏi ống mật chủ

            - Đánh giá hiệu quả của tán sỏi nội soi bằng laser

                        + Khả năng làm vỡ sỏi

                        + Hạn chế của phương pháp

                        + Những tai biến và biến chứng

• Dụng cụ trang thiết bị

            - Giàn máy nội soi Richard Wolf

- Máy laser Holmium, dây tán 550µm và 200 µm

            - Ống nội soi mềm hoạt động hai chiều lên, xuống

            - Rọ lấy sỏi (Dormia), kìm sinh thiết…

            - Dung dịch nước rửa, máy bơm nước, ống dẫn lưu Kehr 18F

• Kỹ thuật

            - Bước 1: PTNS cắt túi mật

            - Bước 2: Mở OMC tán sỏi

            + Tiến hành mở ống mật chủ, lấy sỏi đường mật bằng minizzi

            + Xác định và tiếp cận sỏi phần thấp OMC bằng ống nội soi mềm

+ Đưa dây tán sỏi qua ống nội soi mềm đường mật vào đúng vị trí sỏi, đầu dây tán sỏi cách trung tâm bề mặt sỏi khoảng 1mm.

+ Kết hợp giữa cường độ-tần số của máy laser để nhằm bốc hơi hoặc làm vỡ sỏi

            + Bơm rửa đường mật sạch các mảnh vỡ của sỏi hoặc lấy bằng dormia

 - Bước 3: đặt kehr

+ Dẫn lưu đường mật bằng ống dẫn lưu kehr kinh điển.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1.Đặc điểm chung

1.1. Về tuổi và giới

Giới Tuổi	Nữ		Nam
	n	%	n	%
< 40	03	8.1	02	2.5
40-50	07	18.9	03	8.1
50-60	07	18.9	06	16.2
> 60	06	16.2	03	8.1
∑	23	62.1	14	37.9
Trung bình	46 ± 8.3 tuổi

Nhận xét: tuổi trung bình 46 ± 8.3 (27 tuổi - 73 tuổi)

1.2 Tiền sử

Tiền sử	n	%
Mổ cũ	04	10.8
Xơ gan	05	13.5
Viêm gan	07	18.9
THA, DTD, COPD, Thalassemie	13	35.1

 

2. Đặc điểm lâm sàng

1.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng	n	%
Đau hạ sườn (P)	35	94.6
Vàng da	33	89.2
Sốt	25	67.5
Ăn kém	08	21.6

 

1.2 Triệu chứng thực thể

Triệu chứng	n	%
Gan to	16	43.2
Vàng da, vàng mắt	10	27.0
Murphy	03	8.1
Hội chứng nhiễm trùng	28	75.6

 

2. Đặc điểm cận lâm sàng

2.1 Xét nghiệm

Xét nghiệm	n	%
Bilirubin TP tăng	35	94.6
Phosphatase kiềm tăng	37	100
CA199 tăng	16	43.2
Prothrombin giảm	05	13.5

 

2.2 Chẩn đoán hình ảnh phát hiện sỏi

Phương pháp	OMC (n/%)	TM (n/%)	TT khác (u gan, sỏi gan)
Siêu âm	25 (67.5)	35 (94.6)	02(5.5)
CT Scanner	34 (91.9)	27 (69.0)	02(5.5)
MRI	20 (54.1)	20 (54.1)	02(5.5)

 

2.3. Kích thước OMC

Kích thước	n	%
< 10 mm	08	21.6
10-15 mm	23	62.1
> 15 mm	06	16.2
∑	37	100

2.4 kích thước sỏi ống mật chủ

Kích thước	n	%
< 10 mm	02	5.5
10-20 mm	14	37.8
> 20 mm	21	56.7
∑	37	100

 

3. Đặc điểm trong và sau mổ

3.1. Can thiệp trong mổ

Can thiệp	n	%
Gỡ dính	23	62.2
Cắt túi mật	35	94.6
Cắt gan trái	01	2.7
Nối mật ruột	01	2.7
Sinh thiết gan, đường mật	03	8.1
Đặt sonde OMC-TT	02	5.5
Đặt kehr	35	94.5

3.2. Thời gian tán sỏi

Thời gian	Trung bình
Sỏi dưới 1cm	8 ± 5.3 phút
Sỏi dưới 2cm	17 ± 4.6 phút
Sỏi trên 2cm	22 ± 8.2 phút

3.3. Biến chứng trong phẫu thuật

Tai biến và biến chứng	n	%
Chảy máu khi mở OMC	02	5.5
Thủng tạng rỗng	01	2.7
Chảy máu đường mật	02	5.5
Thủng ống mật chủ	00	00

 

4. Kết quả điều trị

4.1. Điều trị sau mổ

Hình ảnh	N	Tỷ lệ %
Kehr thông tốt	36	97.3
Chít oddie	01	2.7
Áp xe tồn dư	00	00
Rò mật	00	00

4.3. Thời gian nằm viện sau mổ

Thời gian nằm viện	N	%
< 10 ngày	25	67.6
10-15 ngày	09	24.3
> 15 ngày	03	8.1
∑	37	100

Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình 10 ± 2.1 ngày (08 ngày - 17 ngày)

IV. BÀN LUẬN

Việt Nam thuộc vùng nhiệt đới, nơi có nhiều bệnh liên quan tới ký sinh trùng trong đó có sỏi mật. Trước đây sỏi mật thường là sỏi phosphate, sỏi sắc tố…thì hiện nay thêm cả sỏi cholesterol xuất hiện ở túi mật và ống mật chủ. Điều trị sỏi ống mật chủ đơn thuần có thể lựa chọn phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật hoặc can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng- ERCP. Nếu làm ERCP thì phải cắt cơ oddie và chỉ can thiệp được với sỏi nhỏ, ít viên và có tỷ lệ thất bại khoảng 15-25% thì thực hiện PTNS cần gây mê nhưng có thể kiểm soát hoàn toàn đường mật ngoài gan. Mặt khác sỏi đường mật ngoài gan cần đảm bảo không sót sỏi sau can thiệp vì sẽ gây tắc mật. Với công nghệ tán sỏi bằng laser Holmium qua nội soi ống mềm cho phép đánh giá đường mật và thực hiện sinh thiết khi cần. Với khoảng cách tác động trong 1mm kiểm soát tần số và cường độ, hạn chế chảy máu và thương tổn đường mật, laser đang dần thay thế tán sỏi bằng điện thủy lực.

            4.1. Về lâm sàng và cận lâm sàng

Tỷ lệ nữ/nam bằng 1.64 và tuổi trung bình là 49 ± 7.21 tuổi, nhóm tuổi thường gặp là từ 40-60 tuổi. Tác giải Thái Nguyên Hưng nghiên cứu 121 trường hợp, tuổi trung bình 46.98 ± 13.7, tỷ lệ nữ/nam bằng 1.45. Về tiền sử có 4 trường hợp (10.8%) mổ cũ, trong đó 2 trường hợp phẫu thuật cắt túi mật nội soi, 2 trường hợp khâu thủng dạ dày cách 5 năm. Với 2 trường hợp đã cắt túi mật nội soi vì sỏi đúc khuôn ở phần thấp, gẫy giãn OMC 12mm tiên lượng làm ERCP không hết sỏi lên chúng tôi chọn phẫu thuật nội soi tán sỏi cho bệnh nhân. Ngoài ra mắc các bệnh toàn thân chiếm 35.1%, tiền sử viêm gan và xơ gan chiếm 32.4%, đây là các yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật nội soi và ảnh hưởng tới quá trình hồi phục sau mổ của bệnh nhân. Đặc biệt có 2 trường hợp bệnh lý thalassemia gây tan máu, sỏi mật có tuổi dưới 30, sỏi sắc tố cả túi mật và ống mật chủ.

Triệu chứng cơ năng thường là lý do đến viện, nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng đau hạ sườn phải chiếm 94.6% và vàng da chiếm 89.2%,  hoặc triệu chứng liên quan tới biến chứng của sỏi mật như nhiễm trùng, viêm tụy cấp. Có tới 25 trường hợp vào viện cấp cứu khi có nhiễm trùng đường mật với triệu chứng kinh điển của tam chứng Charcot. Có 20 trường hợp bị nhiễm trùng đường mật có biến chứng viêm tụy, được điều trị nội và mổ chương trình có tán sỏi. Theo tác giả K. S. Jeng (2012) các trường hợp sỏi mật có biến chứng lên được hồi sức tích cực và mổ bán cấp bởi phẫu thuật viên chuyên khoa để có thể can thiệp ít xâm lấn và hạn chế biến chứng [4]

4.2. Về đặc điểm cận lâm sàng

Có 35 trường hợp tăng bilirubin (94.6%), chỉ số phosphatase kiềm tăng cao trong 100% các trường hợp đây là xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán tắc mật. Có 16 trường hợp tắc mật có tăng CA199 chiếm 43.2%, nhưng mức tăng không vượt quá 30% và khi có tắc mật thì mức tăng chỉ số này không còn đặc hiệu. 05 trường hợp có giảm Prothrombin liên quan tới bệnh nhân xơ gan và viêm gan được điều trị tích cực hết nhiễm trùng, bù yếu tố đông máu các chỉ số tăng trên 70% đảm bảo an toàn cho phẫu thuật.

Về chẩn đoán hình ảnh: Các trường hợp đều được thực hiện siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và chụp MRI nếu trên cắt lớp nghi ngờ chít hẹp đường mật hoặc thấy gian đường mật mà chưa đánh giá được sỏi. Các phương pháp sẽ đánh giá toàn bộ đượng mật trong và ngoài, có 5 trường hợp siêu âm xác đinh có sỏi túi mật nhưng trên phim cắt lớp không thấy do sỏi không cản quang. Có 20 trường hợp (31.5%) được làm MRI để dựng hình đường mật, xác định sỏi phần thấp ống mật chủ và đánh giá đoạn hẹp đường mật. MRI là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao với gan mật với xung T1, T2 và Flair cùng kỹ thuật dựng hình đánh giá chi tiết về đường mật trong sỏi mật nhưng cũng có hạn chế trong một số trường hợp người bệnh cao tuổi, hợp tác nhịp thở khó. Hiện nay đã được khắc phục bằng phần mềm đồng bộ nhịp thở. Theo Naveen Arya, Sandra E. Nelles MRI là phương pháp chẩn đoán có độ đặc hiệu cao với các bệnh lý đường mật, cho phép dựng hình cây đường mật, tỷ lệ xác định chít hẹp đường mật đạt 96.2% [2]. Về kích thước ống mật chủ trên chẩn đoán hình ảnh có 08 trường hợp (21.6%) ống mật chủ giãn dưới 10mm, đây là nhóm chỉ đinh tuyệt đối của nội soi đường mật để hạn chế tổn thương đường mật trong quá trình lấy sỏi. 23 trường hợp OMC giãn 10-15mm và 06 trường hợp OMC giãn trên 15mm. OMC thường giãn to trong những trường hợp sỏi kẹt oddie, chúng tôi gặp trường hợp OMC giãn tới 30mm như một quai ruột, nhưng lâm sàng biểu hiện tắc mật không rầm rộ.

4.3. Về đặc điểm trong mổ

Quy trình phẫu thuật nội soi kết hợp tán sỏi laser gồm 6 bước

+ bước 1: đặt 3 trotcar (02 x 10mm, 01 x 5mm), trong đó việc đặt trocar dưới mũi ức ảnh hưởng tới việc thao tác máy soi đường mật, chúng tôi sử trocar nhựa (Conviden) cho phép ống soi mềm 5mm đi qua mà không làm mất áp lực ổ bụng. Ngoài ra đầu trong trocar hướng thẳng vào ống mật chủ có tác dụng như cánh tay điều chỉnh bên trong với ống soi.

+ bước 2: cắt túi mật xuôi dòng, có thể cắt xuôi dòng để tạo vị trí cầm nắm hoặc cắt ngược dòng nhưng cặp cổ túi mật dài hơn một chút để tạo vị trí cầm nắm.
+ bước 3: mở ống mật chủ, vì phía trước ống mật chủ thường giàu mạch do đó hay bị chảy máu trong bước này, mở ống mật chủ ở vị trí thấp nhất thường ngay bờ trên hành tá tràng. Chúng tôi lấy sỏi bằng minizzi sau đó đặt máy soi.

+ bước 4: đặt máy tán sỏi nội soi, đưa máy soi qua trocar 10mm dưới mũi ức vào ống mật chủ, nếu không dùng trocar nhựa thì người phụ phải phối hợp đẩy ống soi ra vào ống mật chủ.

+ bước 5: tán sỏi laser, dây laser 550µm cho phép thao tác với ống mật chủ dễ dàng, một số trường hợp cần dùng dây laser 200µm  để ống soi có thể uốn góc theo ống mật chủ tiếp cận sỏi sát cơ oddie, tia laser tán sỏi bốc hơi hoặc vỡ mảnh nhỏ tùy theo mức năng lượng vào cường độ. Sỏi được lấy ra bằng dụng cụ chuyên dụng
+ bước 6: đặt kehr đường mật, thông thường đặt kehr số 16 và khâu vắt bằng chỉ vicryl4.0. Chúng tôi đã thực hiện đặt dẫn lưu ống mật chủ tá tràng 2 trường hợp cho kết quả tốt, 35 trường hợp cắt túi mật, 1 trường hợp nối mật ruột do đánh giá oddie hẹp khít. Sinh thiết 3 trường hợp với tổn thương trong đường mật và nốt trên gan, giải phẫu bệnh đều là tổn thương lành tính. Có 23 trường hợp cần gỡ dính điều đó cho thấy sỏi mật thường gây viêm dính, có trường hợp điều trị viêm dạ dày nhưng thực tế là các đợt viêm của sỏi túi mật. Đặc biệt có 2 trường hợp cắt hạ phần thùy 2,3 gan trái, một trường hợp so sỏi lớn hợp lưu ống mật hạ phân thùy 2,3 và gan trái teo nhỏ, trường hợp còn lại là u gan 2.5cm có sinh thiết là HCC.

Về thời gian tán sỏi: các trường hợp nghiên cứu được chia thành 3 nhóm theo kích thước sỏi, nhóm dưới 1cm thời gian tán 8 ± 5.3 phút, nhóm 1-2cm thời gian 17 ± 4.6 phút, nhóm trên 2cm thời gian 22 ± 8.2 phút. Vì mẫu nhỏ lên chúng tôi không đánh giá tương quan tuyến tính nhưng với sỏi trên 2cm có thể thực hiện lấy một phần bằng minizzi do đó thời gian tán không chênh lệch nhiều. Tai biến trong mổ: đến từ quá trình phẫu tích quá trình tán sỏi bằng laser, chúng tôi có 1 trường hợp tổn thương thủng hành tá tràng khi gỡ dính, 2 trường hợp chảy máu  khi mở ống mật chủ, 2 trường hợp chảy máu đường mật trong quá trình tán sỏi. Chảy máu trong quá trình tán sỏi thường xảy ra trên nền viêm của đường mật và tổn thương chỉ ở một điểm do đó thường tự cầm lại. Về thời gian lưu ống dẫn lưu kehr để tạo đường hầm: theo tác giả Đặng Tâm [6] thời gian chờ đợi rút Kehr tạo đường hầm là sau 3 tuần, còn theo tác giả K. S. Jeng [8] thời gian này là 3-5 tuần. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian này trong khoảng 3 - 5 tuần sau phẫu thuật tuỳ theo tình trạng bệnh nhân: người trẻ, khoẻ mạnh là 3 tuần; người già, suy dinh dưỡng là 4-5 tuần.

4.4. Kết quả sớm sau mổ

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 37 trường hợp phẫu thuật nội soi dùng giảm đau khoảng 3-5 ngày. Vì phẫu thuật nội soi tán sỏi thời gian mổ thường dài hơn các trường hợp mổ sỏi mật kinh điển lên bệnh nhân có thể đau hơn và có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn. Theo Thái Nguyên Hưng thời gian là yếu tố liên quan mật thiết với nguy cơ nhiễm trùng sau mổ của bệnh nhân sỏi mật [1]

Chúng tôi thực hiện chụp kehr thường quy sau 7-10 ngày với tất cả các trường hợp, sau tiến hành cặp kehr và theo dõi, bệnh nhân được cho xuất viện và tái khám sau 2- 3 tuần để rút kehr tránh các trường hợp xì mật do đường hầm kehr chưa kín hoặc can thiệp qua đường hầm kehr. Thời gian nằm viện trung bình của nhóm nghiên cứu là 10 ± 2.1 ngày . Tác giả Nguyễn Hoàng Bắc thời gian nằm viện trung bình khoảng 9.8 ± 3.6 ngày. [6]

V. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 37 trường hợp tán sỏi nội soi trong mổ, chúng tôi nhận thấy

- Tỷ lệ nữ/nam bằng 1.64, tuổi trung bình 46 ± 8.3 (27 tuổi - 73 tuổi)

- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng chiếm 10.8%, mắc các bệnh lý toàn thân 35.1%

- Triệu chứng đau hạ sườn phải chiếm 94.6%

- Xét nghiệm phosphatase kiềm có tính đặc hiệu cao, MRI chẩn đoán hẹp đường mật tốt

- Tỷ lệ cắt gan 5.5%, đều là gan trái

- Hiệu quả tán sỏi 100%, thời gian nằm viện trung bình là 10 ± 2.1 ngày

- Những hạn chế chính của phương pháp phẫu thuật nội soi kết hợp tán sỏi là thời gian phẫu thuật thường dài hơn so với phẫu thuật mở.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Thái Nguyên Hưng, Hà Văn Quyết (2008), Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả tán sỏi đường mật trong mổ và hiệu quả của tán sỏi đường mật trong mổ. Luận án tiến sĩ 2008 Đại học Y Hà Nội.
2. Naveen Arya, Sandra E. Nelles (2014), Electrohydraulic lithotripsy in 111 patients: A safe and effective therapy for difficult bile duct stones, American  Journal of gastroenterology, pp. 2330-2334.
3. Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết (2008), Dẫn lưu đường mật trong gan qua nhu mô gan trong điều trị sỏi trong gan, Y học thực hành, tr. 5-8.
4. K. S. Jeng (2012), Bile duct stents in the management of hepatolithiasis with long-segment intrahepatic biliary strictures, Br. J. Surg, Vol. 79, pp. 636-666
5. Võ Đại Dũng và cs (2015), phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật trong gan, tạp chí y học thực hành Hồ Chí Minh, tr 91-100 tập 19 số 5.
6. Nguyễn Hoàng Bắc (2007), chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính. Luận án tiến sĩ y học. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.