Phạm Duy Hiền*, Vũ Mạnh Hoàn*, Trần Xuân Nam*

* Bệnh viện Nhi Trung ương

- Phản biện: GS TS Lê Trung Hải & PGS TS Lê Thanh Sơn

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi Robot cắt nang và nối ống gan chung với hỗng tràng theo kiểu Roux-enY trong điều trị bệnh lý nang ống mật chủ (NOMC) ở trẻ em.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: bệnh nhi NOMC được phẫu thuật nội soi Robot tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ 27/2/2013 đến tháng 2/8/2016. Sử dụng 5 troca (4troca cho các cánh tay Robot, 1 troca cho người phụ mổ. Các dụng cụ tiêu hao cho Robot bao gồm: móc đốt điện đơn cực5mm, Panh maryland bipolar 5mm, panh cardiere 8mm, kéo đầu tròn 5mm và một kìm cặp kim 5mm. Kỹ thuật mổ dựa trên nguyên tắc phẫu thuật nội soi. Phẫu tích cắt ống cổ túi mật, gan được khâu treo vào thành bụng ở hai vị trí: ống cổ túi mật và dây chằng tròn. NOMC được phẫu tích và được cắt bỏ hoàn toàn, miệng nối hỗng hỗng tràng được thực hiện ngoài cơ thể qua lỗ troca ở rốn, ống gan chung được nối với hỗng tràng qua mạc treo ĐTN ở cách miệng nối ruột ruột 30cm, miệng nối này được thực hiện bằng nội soi Robot và sử sụng chỉ PDS 5.0. Khi kích thước miệng nối lớn hơn 1cm thì dung 2 đường khâu vắt, còn nhỏ hơn 1cm sử dụng mũi rời.

Kết quả nghiên cứu: Từ tháng 2/2013 đến tháng 8/2016  có 39 bệnh nhi được phẫu thuật, bao gồm 9 trẻ trai và 30 trẻ gái, 20 trường hợp thuộc týp I(51,3%), 19 trường hợp thuộc týp IV (48,7%) theo Todani, . Kích thước đường kính nang từ 10mm đến 112 mm. Tuổi từ 5 tháng đến 9 tuổi. Thời gian mổ từ 150 phút đến 330 phút trung bình 192,7 phút. Không có trường hợp nào tử vong trong và sau mổ, không trường hợp nào phải chuyển mổ mở, không trường hợp nào phải truyền máu trong mổ. Không có trường hợp nào có biến chứng sau mổ như nhiễm trùng vết mổ, rò mật hay rò tụy, áp xe tồn dư, tắc ruột sau mổ…mà các biến chứng này đều đã gặp trong phẫu thuật nội soi. Thời gian nằm viện trung bình 5,1 ngày. 39/39 bệnh nhân (100%) được theo dõi từ 2 tuần đến 40 tháng. Đau bụng vùng HSP đơn thuần xuất hiện ở 1 bệnh nhân (2,56%), chưa có trường hợp nào bị nhiễm trùng đường mật ngược dòng. Đặc biệt không có bệnh nhân nào bị hẹp miệng nối, không trường hợp nào bị sỏi mật hoặc phải mổ lại, không trường hợp nào bị viêm dạ dày hay loét hành tá tràng sau mổ. Tuy nhiên dụng cụ tiêu hao chi phí cho một cuộc mổ trung bình là 100 triệu đồng.

Kết luận: Phẫu thuật nội soi Robot cắt nang và nối ống gan chung với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y an toàn và khả thi để điều trị nang OMC ở trẻ em. Tuy nhiên giá thành chi phí cho dụng cụ tiêu hao còn đắt ở thời điểm hiện tại.

Từ khóa: phẫu thuật nội soi robot, nang ống mật chủ

 

Evaluation of robotic surgery for choledochal cyst (cyst excision and Roux en Y hepaticojejunostomy anastomosis) with 39 patients

                                    Pham Duy Hien, Vu Manh Hoan, Tran Xuan Nam

Abstract:

Objective: to report the technical details and outcomes of complete robotic cyst excision and Roux-en-Y hepaticojẹunostomy for choledochal cyst.

Methods: The operation was performed using five ports (4 ports for Robot arms and 1 for asistance). The instruments using including: 5mm hook monopolar, 5mm marryland bipolar, 5mm round tip sissor, 5mm needle holder and 8mm cardiere forceps. The technichal operation is based on our laparoscopic technic for choledochal cyst. The cystic duct was identified and divided. The liver was elevated by two stay sutures: one on the round ligament, the other on the distal cystic duct. The choledochal cyst was isolated and removed completely. The jejunum was exteriorized and the jejuno-jejunostomy was carried out extracorporeally 30 cm far from biliodigestive anastomosis. The Roux limb was brought retrocolic to the hepatic porta. The jejunum was opened on the antimesenteric border. Hepaticojejunostomy was fashioned by Robot and using PDS 5/0. Using two running sutures if common bileduct is biger than 1 cm, otherwise we will use interpred sutures.

Results: From February 2013 to Aug 2016, 39 patients were operated. There were 30 girls and 9 boys. Ages ranged from 5 month to 9 years old. The diameter of the cyst ranged from 10mm to 112 mm. The operating time ranged from 150 minutes to 330 minutes (mean 192.7 minutes). There were no postoperative death and no conversion to open surgery was required. No blood transfusion was required. No Postoperative complications such as: Incision infection, Pancreas or biliaire leakage, intestinal obstruction. Postoperative hospital stay ranged from 4 days to7 days (mean: 5.1 days). Follow up from 2 weeks to 40 months was obtained in 39/39 patients (100%). Of these patients, there were no cholangitis occurred, and no cholelithiasis nor anastomosis stenosis. There were no Gastritis nor duodenal ulcer. No reoperation was required. However the cost of instrument for 1 operation is still expensive (100 million VND).

 Conclusion: Robotic surgery complete cyst excision and hepaticojejunosnostomy is safe and fesible procedure for choledochal cyst. However the instrument is still expensive at that moment.

Keywords: Robotic surgery, choledochal cyst.

 

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ nang OMC và nối ống gan chung với hỗng tràng tràng theo kiểu Roux-en-Y đã trở thành kỹ thuật qui chuẩn trong điều trị NOMC [10,25,19,24,17].  Trong khoảng hơn một thập kỉ gần đây, với sự phát triển nhanh chóng của công nghệ hiện đại, phẫu thuật nội soi đã tỏ rõ sự ưu việt và dần thay thế phẫu thuật qui ước trong hầu hết các phẫu thuật trong ổ bụng nói trung và phẫu thuật điều trị NOMC nói riêng.

Farello [3], năm 1995, là tác giả đầu tiên mô tả kĩ thuật mổ nội soi cắt ngang và nối ống gan chung (OGC) với hỗng tràng kiểu ROUX-en-Y cho một bệnh nhận nữ 6 tuổi. Tuy nhiên việc phẫu tích cắt bỏ nang và nhất là kỹ thuật khâu nối OGC với hỗng tràng bằng phẫu thuật nội soi vẫn còn là thử thách lớn cho các PTV nhi khoa.Việc sử dụng Robot phẫu thuật da Vinci mang đến cho phẫu thuật viên nhiều thuận lợi như hình ảnh 3D với camera được điều chỉnh bởi phẫu thuật viên, giảm độ run tay và đặc biệt là dụng cụ nội soi có khớp quay được 540 độ giúp cho việc thao tác như phẫu tích, cắt nối rất chính xác. Chúng tôi đã ứng dụng hệ thống này để điều trị thành công cho 32 trường hợp nang OMC. Mục đích báo cáo  này của chúng tôi là mô tả kỹ thuật và đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật nội soi Robot cắt nang, nối OGC với hỗng tràng kiểu ROUX-en-Y trong điều trị nang OMC ở trẻ em.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Bao gồm toàn bộ các bệnh nhân được chẩn đoán là NOMC và được phẫu thuật nội soi Robot cắt nang, nối OGC với hỗng tràng kiểu ROUX-en-Y tại khoa ngoại Bệnh Viện Nhi Trung ương từ tháng 2/2013 tới tháng 5/2016.

Kỹ thuật mổ trong nghiên cứu:

Kỹ thuật mổ

Thì Đặt troca

Hình 1: Vị trí Troca“ BN Nguyễn thị phương L- 3 tuổi”Bệnh viện Nhi TW

Đặt 5 troca. Troca đầu tiên 8,5 mm được đặt qua rốn theo phương pháp mở phúc mạc cho camera rô-bốt, 1 troca 5mm cho người phụ được đặt ở hố chậu trái, 3 troca 5mm được đặt cho cánh tay Robot theo ảnh trên.

Bơm hơi C0₂ với áp lực từ 10 – 12 mmHg (thấp hơn 10 lần so với trị số huyết áp động mạch của bệnh nhân).

Thì nội soi (Predocking stage)

          Xác định vị trí góc Treitz, đánh dấu vị trí đầu trên và đầu dưới của hỗng tràng cách góc Treitz 30cm bằng xanh metylen cách nhau 2cm, cặp panh có khoá vào giữa hai điểm đánh dấu này. Rút troca ở vị trí rốn và mở rộng lỗ này thêm 1cm theo chiều dọc trên rốn. kéo quai hỗng tràng đã được đánh dấu qua rốn và thực hiện miệng nối hỗng - hỗng tràng ngoài ổ bụng, cắt đôi, đóng kín đầu ngoại vi( đầu xa), còn đầu trung tâm( đầu gần) được làm miệng nối ruột-ruột (kiểu tận bên). Miệng nối này ở cách góc Treitz 20cm và cách miệng nối mật ruột 30 cm. Sau khi hoàn tất miệng nối, khâu kín khe mạc treo, đẩy hỗng tràng trở lại ổ bụng, đóng lại thành bụng, đặt lại troca, bơm hơi và dùng dụng cụ nội soi mở cửa sổ mạc treo đại tràng ngang ở bên phải động mạch đại tràng giữa.

 Thì Robot (Docking stage)

+ Tư thế : sản khoa, vị trí camera, nang OMC và trục chính của rô-bốt nằm trên đường đồng trục, lắp ráp các troca với các cánh tay rô-bốt, đặt các dụng cụ:camera vào vị trí troca ở rốn; panh 5mm vào vị trí cánh tay số 1, nối với hệ thống dao điện lưỡng cực; móc 5mm vào cánh tay số hai nối với hệ thống dao điện đơn cực; panh cặp ruột vào vị trí cánh tay số 3 để vén hoặc giữ các mô xung quanh.

          - Phẫu tích cắt bỏ nang OMC: Đầu trên tới sát ống gan chung(OGC), đầu dưới tới ống mật tụy chung.

 

Hình 2: Nang OMC được cắt tới sát ống gan chung

“ BN Nguyễn thị phương L- 3 tuổi”Bệnh viện Nhi Trung ương

 

Nối mật ruột

            Qua MTĐTN. Nối OGC với hỗng tràng kiểu ROUX-en-Y, tuỳ thuộc vào độ rộng của OGC nếu lớn hơn 1cm sử dụng hai đường khâu vắt ở mặt trước và mặt sau bằng chỉ PDS 5.0, còn nếu nhỏ hơn 1cm sử dụng mũi rời.

Hình 3: Nối OGC-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y

“BN Nguyễn thị phương L- 3 tuổi”Bệnh viện Nhi Trung ương

 

- Cắt túi mật, rửa ổ bụng và chỉ đặt dẫn lưu dưới gan cho các trường hợp nang quá to, khó khăn trong quá trình phẫu tích cắt nang hoặc khâu nối ống gan chung với tá tràng:

Chăm sóc sau mổ

          Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch 3 ngày tới khi nhu động ruột trở lại bình thường. Bệnh nhân được ra viện sau 5 và 6 ngày khi ăn uống bình thường và không có biến chứng gì xảy ra.

III. KẾT QUẢ

          39 bệnh nhân bao gồm 29 trẻ gái, 10 trẻ trai, tỷ lệ nam/ nữ là 1: 2,9.

          Nang thuộcTýp I (theo phân loại của Todani): 20 bệnh nhân (51,3%).

          Týp IV: 19bệnh nhân (48,7%), được phẫu thuật từ tháng 2/2013 tới tháng 8/2016 với kỹ thuật mô tả trên.

          Tuổi nhổ nhất 5 tháng, lớn nhất 108 tháng (9 tuổi) trung bình 40,2 ± 27,2  tháng.

          Cân nặng: Nhỏ nhất 6,5kg, lớn nhất 29kg, trung bình 13,4± 4,3kg.

          Đường kính của nang: nhỏ nhất 9 mm, lớn nhất 112 mm trung bình 27,2 ± 18,6 mm.

- Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở.

- Thời gian mổ ngắn nhất là 150 phút, dài nhất là 330 phút. Trung bình 209,4 ± 4,7 phút được trình bày ở bảng 1.

Bảng 1: Thời gian mổ

	Ngắn nhất	Dài nhất	Trung bình
Tổng thời gian mổ	150	330	192,7 ± 46,5
Thời gian Docking	10	30	16,3 ± 5,5
Thời gian điều khiển Robot	60	235	110,5 ± 40
Thời gian nổi ruột ruột	40	90	52,4 ± 12
Thời gian nối mật ruột	20	80	40,4± 14,8

Phần lớn các trường hợp được cắt nang bằng cách mở thành trước từ đầu, kỹ thuật cắt nang được trình bày ở bảng 2.

Bảng 2. Kỹ thuật cắt nang

	N = 32	%
Cắt nang ở giữa	18	46
Mở thành trước từ đầu	15	38,5
Cắt từ đáy	6	15,5
Tổng	39	100

 

Biến chứng sau mổ được trình bày ở bảng 3

Bảng 3: Biến chứng sau mổ

	N = 39	Tỷ lệ (%)
Tử vong sau mổ	0	0
Rò mật	0	0
Nhiễm trùng đường mật	0	0
Thoát vị MNL	0	0
Nôn	7	17,9
Sốt	5	12,8
Rò tụy	0	0
Áp xe tồn dư sau mổ	0	0
Xoắn quai Y trong mổ	0	0

Ăn đường miệng bắt đầu từ ngày thứ 3 sau mổ ở tất cả các bệnh nhân

Thời gian nằm viện ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là 7 ngày, trung bình 5,1 ± 1 ngày.

Theo dõi sau mổ từ 0,5-40 tháng trung bình là tháng

Số bệnh nhân có thông tin sau mổ: 39/39 (100%)

Kết quả theo dõi xa sau mổ được trình bày ở bảng 4

Bảng 4: Theo dõi sau mổ

	OGC - Hỗng tràng
Đau bụng đơn thuần	1	2,5
Sôt	2	5,1
Đau bụng + sốt	1	2,5
Đau bụng+sốt+vàng da (NT đường mật ngược dòng)	0	0
Viêm dạ dày trào ngược	0	0,0
Hẹp miệng nối	0	0
Sỏi mật	0	0
Mổ lại	0	0,0

IV. Bàn luận

     Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ nang OMC và nối ống gan chung với hỗng tràng tràng theo kiểu Roux-en-Y đã trở thành kỹ thuật qui chuẩn trong điều trị NOMC [30,16,28,33,9]. Trong khoảng hơn một thập kỉ gần đây, với sự phát triển nhanh chóng của công nghệ hiện đại, phẫu thuật nội soi đã tỏ rõ sự ưu việt và dần thay thế phẫu thuật qui ước trong hầu hết các phẫu thuật trong ổ bụng nói chung và phẫu thuật điều trị NOMC nói riêng. Fello[2], năm 1995 là người đầu tiên mô tả kĩ thuật mổ nội soi cắt ngang và nối ống gan chung (OGC) với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y cho một bệnh nhận nữ 6 tuổi, kể từ tháng 1 năm 2007 chúng tôi đã tiến hành mổ nội soi thường qui cho tất cả các trường hợp NOMC . Tuy vậy phẫu thuật nội soi vẫn còn những hạn chế nhất định như: hiển thị hình ảnh 2D, hạn chế cử động của dụng cụ, tư thế mổ dễ gây mệt mỏi cho phẫu thuật viên và người phụ mổ, tầm nhìn của phẫu thuật viên phải phụ thuộc vào người cầm camera, thời gian học mổ lâu…[1]. PTNS Robot ra đời đã làm tăng khả năng của phẫu thuật viên, làm giảm độ khó cũng như các biến chứng trong phẫu thuật nội soi vì nó giải quyết được các nhược điểm trên của phẫu thuật nội soi. Năm 2001 PTNS Robot tạo van chống luồng trào ngược dạ dày thực quản theo kiểu Nissen cho một bệnh nhi được thực hiện thành công bởi Meininger và cộng sự. Đây được coi là ca phẫu thuật nội soi rô bốt đầu tiên trên bệnh nhân nhi [16]. Sau đó đã có nhiều báo cáo về PTNS Robot được công bố [21,3,1,15]. Hiện nay nhiều loại bệnh lý ở trẻ em đã được tiến hành thành công như phẫu thuật điều trị nang ống mật chủ, phình đại tràng bẩm sinh, thận ứ nước, cắt các khối u ổ bụng và trong lồng ngực…[21,14,13]. Từ 2/2013 có 39 trường hợp nang OMC được phẫu thuật nội soi Robot cắt nang, nối ống gan chung với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y tại bệnh viện Nhi Trung ương, chúng tôi thấy đây là phẫu thuật mang tính an toàn và khả thi cho các bệnh nhi có độ tuổi trung bình là 40,2 tháng (3,3 tuổi), cân nặng trung bình là 13,4 kg.

Cắt nang hoàn toàn bằng nội soi Robot được thực hiện ở toàn bộ số bệnh nhân của chúng tôi, tuy nhiên 39 bệnh nhi đầu tiên này đều được chọn lựa kỹ với tuổi trung bình là 40,2 tháng, cân nặng trung bình là 13,4 kg và kích thước đường kính nang trung bình là 27,2 mm. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở, tỉ lệ chuyển mổ mở của các tác giả khác dao động từ 5 đến 15% [1,13].

PTNS Robot điều trị bệnh lý NOMC là một phẫu thuật an toàn, không có trường hợp nào tử vong sau mổ. Biến chứng trong mổ hầu như không có, không bệnh nhân nào phải truyền máu trong mổ. Chảy máu trong thì cắt nang do tổn thương động mạch gan hay tĩnh mạch cửa là biến chứng đáng quan ngại nhất trong phẫu thuật nang ống mật chủ, ngay cả với mổ mở [20], tuy nhiên trong số 39 trường hợp được phẫu thuật nội soi Robot tại Bệnh viện Nhi Trung ương không có trường hợp nào gặp phải tai biến này. Có lẽ do mổ nội soi Robot: với đầu camera thông minh, góc phẫu thuật rộng 540 độ (trên hình ảnh 3D). Với góc phẫu thuật này, không cánh tay người nào có thể thực hiện được, nhờ đó nó có khả năng phẫu thuật ở những vị trí khó. Không như phẫu thuật nội soi quy ước, robot có thể di chuyển tự do ở 6 góc độ và vận động tinh vi như hoặc hơn cổ tay của phẫu thuật viên[20,11].

Thời gian PTNS Robot So với các tác giả khác trên thế giới, thời gian mổ của chúng tôi ngắn hơn đáng kể, hơn nữa chúng tôi không gặp phải biến chứng nào trong và sau mổ (bảng 5). Có thể phẫu thuật viên (PTV) của chúng tôi là những PTV nội soi có kinh nghiệm.  

 

Bảng 5. So sánh kết quả điều trị

 

		T/g mổ	T/g Robot	Biến chứng
Woo et al [35]
Kang CM et al [4]
Meehan JJ et al [1211]
Chang EY et al [1]				Rò mật
Chúng tôi

 

Khác với kỹ thuật cắt nang trong phẫu thuật nội soi đơn thuần là phẫu tích nang ra khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan rồi mới cắt đôi nang ở giữa chia nang thành hai nửa trên và dưới. Chúng tôi chủ trương cắt đôi nang dần từ mặt trước đến mặt sau ở vị trí bên dưới ống cổ túi mật đồng thời phẫu tích tách nang ra khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan. Có tới 38,5% số các trường hợp được thực hiện theo phương pháp này trong nghiên cứu. Trường hợp nang quá to hoăc quá viêm dính thì có thể phẫu tích từ đáy nang lên (Cặp cắt đáy nang trước) sau đó phẫu tích dần lên OGC (bảng2). Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị tổn thương ống gan mà phải tạo hình lại trước khi tiến hành miệng nối mật ruột. Kinh nghiệm rút ra là nên cắt đôi nang ở bên dưới ống cổ túi mật trước, sau đó tìm ống gan chung từ trong lòng nang, cắt bỏ cực trên của nang ngay sát bên dưới lỗ ống gan chung này. Biến chứng này cũng gặp ở các tác giả khác [5,7].

Rò tuỵ là một biến chứng có thể gặp khi quá trình phẫu tích phần dưới của nang,( phần này thường nằm sâu trong nhu mô tuỵ ) có thể làm tổn thương một số ống tuỵ nhỏ. Theo chúng tôi, thì phẫu tích này người phụ mổ dùng pince 5mm vuông kéo tá tràng xuống dưới, panh cardiere lắp ở cánh tay số 3 của Robot giúp cặp và nâng nang ống mật chủ lên trong khi panh marryland ở cánh tay số hai và móc đốt đơn cực ở cánh tay số một thao tác rất thuận lợi.

Nối ống gan chung với ruột bằng phẫu thuật nội soi luôn là thách thức rất lớn với các phẫu thuật viên, ở một số Trung tâm phải mở nhỏ bụng ở dưới sườn để thực hiện miệng nối này. Với PTNS Robot nhờ có camera phóng đại 12 lần, do phẫu thuật viên tự điều chỉnh, dụng cụ phẫu thuật nội soi có khớp quay được 540 độ và đặc biệt là các cử động của PTV thuận chiều, hai tay hoạt động như một nên việc khâu nối với PTNS Robot trở nên rất dễ dàng, thuận lợi, không có biến chứng (bảng 2). Số liệu mổ mở trước đây của chúng tôi nghiên cứu 154 trường hợp cắt nang và nối Roux-en-Y [19] có tới 11 trường hợp rò mật (7,1%) trong đó 6 trường hợp phải mổ lại và một trường hợp tử vong sau mổ, các tác giả khác như Saing tỷ lệ này là 17,65%, Trương nguyễn uy Linh 7,69% [22,32]. So sánh với các tác giả khác cũng mổ nội soi như Li có 10 trường hợp rò trong tổng số 173 ca (5,7%) [9]. Chúng tôi cho rằng ngoài việc hiểu rõ cơ chế vận hành của Robot thì kiến thức và kinh nghiệm trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi là điều rất quan trọng trong thời gian đầu (learning courve) tiến hành PTNS Robot.

Hẹp miệng nối mật ruột cũng là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật mổ mở cắt nang, nối OGC hỗng tràng. Singham ghi nhận 6 trường hợp trong số 60 bệnh nhân(10%), Todani thông báo 9 ca trong số 97 ca(9%),và Kim có tới8 bệnh nhân bị hẹp miệng nối trong số 34 bệnh nhân (24%) [23,29,6]. Trong số 32 bệnh nhân chúng tôi dẫ phẫu thuật chưa có trường hợp nào xuất hiện hẹp miệng nối (bảng 3), có lẽ do nhiều lý do, một là chúng tôi chủ trương nối mũi rời với những trường hợp ống gan chung nhỏ hơn 1cm, hai là không để miệng nối căng, cuối cùng là không để túi cùng hỗng tràng quá dài, nó sẽ chèn ép và gây hẹp miệng nối.

Nhiễm trùng đường mật ngược dòng là một trong số các biến chứng sau mổ hay gặp nhất trong phẫu thuật NOMC mà nguyên nhân có thể do hẹp miệng nối, do sỏi trong gan, do luồng trào ngược từ ruột lên đường mật, do giun chui lên đường mật… tuy nhiên qua thời gian theo dõi trung bình tháng với 39/39 bệnh nhi được theo dõi sau mổ, chưa có bệnh nhi nào ( bảng 3) xuất hiện biến chứng này, đây thực sự là một ưu việt của PTNS Robot cắt nang, nối OGC hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y so với phẫu thuật mổ mở trước đây, vì tỉ lệ này ở nghiên cứu trước đây của chúng tôi đều trên 10% [18]. Trong nghiên cứu này cũng không có trường hợp viêm loét tá tràng nào được phát hiện, điều này trái với nhận định của một số tác giả cho rằng cắt nang và nối mật ruột kiểu Roux-en-Y dễ dẫn đến loét tá tràng do mật không qua tá tràng để trung hoà dịch vị [2,29].

Các nhược điểm của PTNS Robot trong điều trị U nang ống mật chủ cũng chính là nhược điểm của PTNS Robot nói chung. Thứ nhất là dụng cụ còn to cho trẻ em: hệ thống rô-bốt ban đầu được làm ra là để phục vụ đối tượng bệnh nhân người lớn với camera 12mm, dụng cụ phẫu thuật 8mm quá to cho trẻ em. Gần đây dụng cụ đã được cải tiến nhỏ hơn nhiều với camera 8,5mm và dụng cụ 5mm tuy nhiên số lượng các dụng cụ 5mm rất hạn chế, hơn nữa chiều dài của đầu từ đầu dụng cụ tới chỗ khớp quay lại dài hơn so với các dụng cụ 8mm, do đó chưa thực sự phù hợp cho các bệnh nhi, nhất là sơ sinh. Vì đầu troca chiếm 2,9cm bên trong khoang ổ bụng và đầu khớp dụng cụ 5 mm cũng chiếm 2,7cm do đó yêu cầu khoảng cách tối thiểu từ vị trí đặt troca tới vị trí phẫu thuật trong khoang bụng hay khoang lồng ngực phải đủ 5,6cm để các dụng cụ có thể hoạt động.

Thứ hai là giá thành đắt: Vì máy và các dụng cụ đi kèm rất đắt, hơn nữa chỉ có thể sử dụng được từ 10-18 lần (tùy dụng cụ 5 hay 8mm) do vậy chi phí cho một ca mổ ở các nước từ 15-30 nghìn đô la. Ở Bệnh viện Nhi Trung ương tính ra cũng trên dưới 100 triệu cho một ca mổ.

Cuối cùng là cảm nhận mắt tay hạn chế: Vì khi phẫu tích, khâu nối, cầm giữ tổ chức là hành động ảo nên phẫu thuật viên không cảm nhận được sức căng ở tay giống như trong phẫu thuật nội soi. Ví dụ muốn biết buộc chỉ lỏng hay chặt chỉ có cách nhìn vào màn hình. Tuy nhiên theo đa số các tác giả thì thời gian học phẫu thuật nội soi Robot ngắn hơn nhiều so với học phẫu thuật nội soi thông thường [21,11].

KẾT LUẬN

Phẫu thuật nội soi Robot cắt nang, nối OGC hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y điều trị bệnh lý NOMC là một phương pháp mổ an toàn, hiệu quả. Có tính khả thi ở các trung tâm ngoại nhi lớn với trang thiết bị hiện đại và đội ngũ phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm. Tuy nhiên giá thành còn cao ở thời điểm hiện tại.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Chang EY, Hong YJ, Han SJ. Lessons and tips from the Experience of pediatric Robotic choledochal cyst resection. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques, 2012, 22(6) : 609-613.
2. Chokshi NK, Guner YS, Aranda A, et al. Laparoscopic choledochal cyst excision: lessons learned from our experience.  J laparoendosc Adv Surg tech A 2009;19:87-91.
3. Farello GA, Cerofolini A, Rebonato M, et al. Congenital choledochal cyst: video-guided laparoscopic treatment. Surg Laparosc Endosc 1995;5:354-358.
4. Goedele van Haasteren, Susan Levine, Winifred Hayes. Pediatric Robotic Surgery: Early Assessment. Pediatrics, 2014, 124(6): 1642-1649.
5. Hong L, Wu Y, Yan Z, et al. Laparoscopic surgery for choledochal cyst in children: a case review of 31 patients. Eur J Pediatr Surg 2008; 18:67-71.
6. Jang JY, Kim SW, Han HS, et al. Total laparoscopic management of choledochal cyst using a four hole method. Surg  Endosc 2006, 20:1762-1765.
7. Kim JH, Choi TY, Han JH, et al. Risk factors of postoperative anastomotic stricture after excision of choledochal cysts with hepaticojejunostomy. J Gastrointest Surg 2008;12 :822-828.
8. Le DM, Woo RK, Sylvester K, et al. Laparoscopic resection of type 1 choledochal cyst in pediatric patients. Surg Endosc 2006;20:249-251.
9. Lee H, Hirose S, Bratton B, et al. Initial experience with complex laparoscopic biliary surgery in children: biliary atresia and choledochal cyst. J Pediatr Surg 2004,39:804-807.
10. Li MJ, Feng  JX, Jin QF. Early complications after excision with hepaticoenterostomy for infants and children with choledochal cyst. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2002; 1:281-284.
11. Liem NT, Valayer J. Dilatation congenital de la voie biliaire principale chez l’enfant: etude d’une serie de 52 cas. Presse Med 1994;23:1565-1568.
12. Meehan JJ, Elliott SS, Sander A. The robotic approach to complex hepatobiliary anomalies in children: preliminary report. J pediatr Surg 2007; 42: 2110-2114.
13. Meehan JJ, Francis P, Sandler A. Robotic repair of duodenal atresia. J pediatr Surg, 2007, 42(7): E31-3.
14. Meehan JJ, Sandler A. Pediatric robotic surgery: a single-institutional review of the firt 100 consecutive cases. Surg Endosc.2008;22(1): 177-182.
15. Meehan JJ, Sandler A. Robotic fundoplication in children : resident teaching and a single institution review of our firt 50 patients. J Pediatr Surg. 2007; 42(12): 2022-2025.
16. Meiniger DD, Byhahn C, Heller K et al. Totally endoscopic Nissen fundoplication with a robotic system in a child. Surg Endosc, 2001, 15(11) : 1360-1363.
17. Miyano T, Yamataka A, Kato Y, et al. Hepaticoenterostomy after excision of choledochal cyst in children: a- 30 year experience with 180 cases. J Pediatr Surg 1996;31:1417-1421.
18. Miyano T, Yamataka A, Kato Y, et al. Hepaticoenterostomy after excision of choledochal cyst in children: a- 30 year experience with 180 cases. J Pediatr Surg 1996;31:1417-1421
19. Nguyễn thanh Liêm, Phạm duy Hiền, Nguyễn đức Thọ. Kết quả điều trị 154 trường hợp u nang ống mật chủ bằng kỹ thuật cắt nang và nối mật ruột kiểu Roux-en-Y. Y học thực hành số 506, tr.42-45.
20. Ohi R, Yaoita S, Kamiyama T, et al. Surgical treatment of congenital dilatation of the bile duct with special reference to late complication after total excisional operation. J Pediatr surg 1990; 25: 613-617.
21. Peters CA, Schlussel RN, Retik AB. Pediatric laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol 1995; 153:1962.
22. Peters CA. Robotically assisted surgery in pediatric urology. Urol Clin North Am. 2004; 31(4):743-752.
23. Saing H, Han H et al. Early and late results of excision of choledochal cysts.
24. Singham J, Schaeffer D, Yoshida E, et al. Choledochal cysts: analysis of disease pattern and optimal treatment in adult and paediatric patients. HPB(Oxford) 2007;9:383-387.
25. Stringer MD. Wide hilar hepaticojejunostomy: the optimum method of reconstruction after choledochal cyst excision. Pediatr Surg Int 2007;23:529-532.
26. Sun DQ, Gong MZ, Hu YJ, et al. Laparoscopic management of type I choledochal cyst in adults: cyst resection, assisted Roux-en-Y reconstruction and hepaticojejunostomy. Minim Invasive ther Allied technol 2009,18:1-5.
27. Takada K, Hamada Y, Watanabe K, et al. Duodenogastric reflux following biliary reconstruction after excision of choledochal cyst. Pediatr Surg Int 2005; 21:1-4.
28. Tan HL, Shankar KR, Ford WD. Laparoscopic resection of type I choledochal cyst. Surg Endosc 2003; 17:1495.
29. Tanaka M, Shimizu S, Mizumoto K, et al. Laparoscopically assisted resection of choledochal cyst and Roux-en-Y reconstruction. Surg Endosc 2001;15: 545-652.
30. Todani T, Watanabe Y, Mizuguchi T, et al. Hepaticoduodenostomy at the hepatic hilum after excision of choledochal cyst. Am J Surg 1981; 142:584-587.
31. Todani T, Watanabe Y, Narussue M, et al. Congenital bile duct cyst : classification, operative procedure, and review of 37 cases including cancer arising from choledochal cyst. Am J Surg 1977; 134:263-269.
32. Todani T, Watanabe Y, Urushihara N, et al. Biliary complications after excisional procedure for choledochal cyst. J Pediatr Surg 1995,30:478-481.
33. Trương Nguyễn Uy Linh, Đào Trung Hiếu, Trần Thành Trai. Điều trị phẫu thuật nang ống mật chủ ở trẻ em tại bệnh viện Nhi ĐồngI. Ngoại khoa 200; 3:8-11.
34. Ure BM, Schier F, Schmidt AI, et al. Laparoscopic resection of congenital choledochal cyst, choledojejunostomy, and extraabdominal Roux-en-Y anastomosis. Surg Endosc 2005;19:1055-1057.
35. Woo R, Le D et al. Robot- assisted laparoscopic resection of a typ I choledochal cyst in a child. J Laparoendosc Adv Surg Tech  2006; 16:179-83. J Pediatr Surg 1997;32: 1563-1566.