Phẫu thuật cắt khối tá tràng, đầu tuỵ (DPC) là phẫu thuật bao gồm cắt cả khối gồm tá tràng, đầu tuỵ, đường mật chính, túi mật, một phần dạ dày và đoạn đầu hỗng tràng được Whipple thực hiện thành công lần đầu tiên trên người vào năm 1935.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY VỚI MIỆNG NỐI TỤY- DẠ DÀY

Evaluation of Result for DPC Operation with Pancreas-Stomach Anastomosis

          Đào Quang Minh*, Vũ Thành Chung*, Vũ Khang Ninh* và CS

* Bệnh viện Thanh Nhàn

Phản biện: PGS TS Lê Thanh Sơn và GS TS Lê Trung Hải

Tóm tắt:

Giới thiệu: Nối tuỵ-dạ dày trong phục hồi lưu thông tiêu hoá sau cắt khối tá tràng, đầu tuỵ có nhiều ưu điểm và được thực hiện ở một số cơ sở y tế. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu trên 15 trường hợp cắt tá tràng, đầu tuỵ có nối tuỵ-dạ dày tại bệnh viện Thanh Nhàn từ 1/2016 -12/2018. Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình là 315 phút, thời gian thực hiện miệng nối tụy – dạ dày trung bình là 25,5 phút. Thời gian nằm viện trung bình 12,3 ngày. Biến chứng sau mổ 6,7% rò tụy, 13,3% xuất huyết tiêu hoá, 6,7% có áp xe tồn dư. Tất cả các biến chứng ở mức độ I, II. Tỷ lệ biến chứng chung là 33,3%. Kết luận: Phẫu thuật cắt khối tá tụy miệng nối tụy dạ dày thực hiện tại bệnh viện Thanh Nhàn bước đầu đạt nhiều kết quả khả quan.

Từ khoá: cắt khối tá tuỵ, nối tuỵ-dạ dày

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt khối tá tràng, đầu tuỵ (DPC) là phẫu thuật bao gồm cắt cả khối gồm tá tràng, đầu tuỵ, đường mật chính, túi mật, một phần dạ dày và đoạn đầu hỗng tràng được Whipple thực hiện thành công lần đầu tiên trên người vào năm 1935. [1,2]

Trong cắt khối tá tụy thực hiện miệng nối tụy - ruột (viết tắt PJ: pancreticojejunostomy) là kỹ thuật thông thường được hầu hết các phẫu thuật viên sử dụng. Mặc dù nối tụy - ruột sinh lý hơn nối tụy - dạ dày và được nhiều tác giả sử dụng. Tuy nhiên nhờ những ưu điểm của nối tụy với dạ dày như nhờ acid trong dịch dạ dày có khả năng ngăn ngừa quá trình hoạt hoá các men của tụy, dễ dàng thực hiện khâu nối, sonde dạ dày giúp miệng nối được giảm áp. Khi có biến chứng xuất huyết tiêu hóa thì có thể điều trị bảo tồn bằng hút, rửa qua sonde dạ dày, cầm máu qua nội soi dạ dày … Vì vậy phương pháp nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy ngày càng phổ biến hơn với tỉ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật thấp.

Từ 2016 đến nay bệnh viện Thanh Nhàn đã thực hiện kỹ thuật này trên 15 trường hợp và đạt kết quả tốt. Chúng tôi nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt khối tá tuỵ với miệng nối tuỵ - dạ dày tại Bệnh viện Thanh Nhàn.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

15 bệnh nhân được chỉ định cắt khối tá tụyvà được áp dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa tụy dạ dày tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàntừ 1/2016 -12/2018

2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu hồ sơ bệnh án

Chỉ tiêu nghiên cứu trước mổ: bao gồm giới, tuổi, chỉ số BMI, phân loại nguy cơ theo Hiệp hội hồi sức Mỹ (ASA).

 Chỉ tiêu nghiên cứu trong mổ: lượng máu mất, lượng máu và huyết tương truyền, thời gian mổ, số lượng hạch nạo vét được.

Chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ: thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ (theo phân loại Clavien - Dindo), biến chứng rò tụy, rò mật, chậm lưu thông dạ dày.

Kỹ thuật mổ

Thực hiện cắt khối tá đầu tụy trình tự các bước theo phương pháp Whipple kinh điển hoặc cải tiến. Miệng nối tụy dạ dày: mỏm tụy được nối vào mặt sau dạ dày, mở mặt trước dạ dày dài khoảng 5 cm, qua mặt trước dạ dày tiếp tục mở mặt sau dạ dày kích thước vừa đủ với kích thước mỏm tụy, không nên mở quá rộng hoặc quá hẹp, trung bình 2,5 - 3 cm, khâu 2 lớp mủi rời bằng chỉ monoxyl 3 - 0: lớp ngoài khâu thanh mạc cơ của dạ dày với nhu mô tụy, lớp trong khâu lớp toàn thể với nhu mô tụy ở phía trong niêm mạc của dạ dày, miệng nối tụy dạ dày cách miệng nối vị tràng ít nhất là 6 cm, miệng nối mật ruột tận bên, miệng nối vị tràng tận bên, mặt trước dạ dày được khâu vắt một lớp bằng chỉ vicryl 2 – 0, đặt một dẫn lưu dưới gan và luôn luôn mở thong hỗng tràng để nuôi dưỡng.

III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

1. Đặc điểm chung:

          Trong 15 bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối tá tụy miệng nối tụy dạ dày có 9 nam và 6 nữ, tuổi trung bình 56,1 (24-75 tuổi), tiền sử có 4 bệnh nhân đái tháo đường, 3 bệnh nhân có bệnh lý tụy mạn tính (sỏi tụy, viêm tụy mạn).

Đặc điểm lâm sàng:

+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng (73,3%), ăn kém (80%) là các triệu chứng thường gặp

+ Triệu chứng toàn thân và thực thể: vàng da (60%); gan to (13,3%); túi mật to (40%)

2. Đặc điểm phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật trung bình là 315 phút tương đương các tác giả khác

- Thời gian thực hiện miệng nối tụy – dạ dày trung bình là 25,5 phút.

- Máu truyền trong phẫu thuật: 13.3% BN thấp hơn các tác giả khác.

3. Kết quả điều trị

3.1. Kết quả điều trị sớm

- Diễn biến bệnh: thời gian trung tiện trung bình là 90,4 giờ. Thời gian rút

sonde dạ dày trung bình là 6,4 ngày. Thời gian rút dẫn lưu trung bình là 11,1 ngày. Kết quả này phù hợp với các tác giả khác.

- Điều trị: 100 % BN được truyền đạm; 48,3% được truyền albumin và 20 % BN dùng Sandosteron. Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 10,3 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 12,3 ngày.

- Sinh hóa máu sau phẫu thuật: bilirubin, SGOT, SGPT của BN giảm hơn nhiều so với trước phẫu thuật.

Bảng 1: Biến chứng sau phẫu thuật

Biến chứng	Số bệnh nhân	Tỷ lệ
Xuất huyết tiêu hóa	2	13,3%
Rò tụy	1	6,7%
Rò mật	0	0
Chậm lưu thông dạ dày	0	0
Chảy máu trong ổ bụng	0	0
Áp xe tồn dư	1	6,7%
Nhiễm trùng vết mổ	2	13,3%
Viêm phổi	1	6,7%

 

Nhận xét: có 6,7% rò tụy, 13,3% xuất huyết tiêu hoá, 6,7% có áp xe tồn dư. Tất cả các biến chứng ở mức độ I, II. Tỷ lệ biến chứng chung là 33,3%. Kết quả của chúng tôi thấp hơn hoặc tương đương với các tác giả khác như Bratch (34,3%); De Olivera (58,5%); Fang (45,1%); O’Neil (34%). Hồ Văn Linh (31%)

- Xuất huyết tiêu hóa (13,3%) điều trị bảo tồn qua hút sonde dạ dày bằng huyết thanh ấm; 1 BN phải truyền 10 đơn vị hồng cầu khối, 7 đơn vị plasma và 2 đơn vị tiểu cầu máy. Chúng tôi chưa thấy có tác giả nào đưa ra tiêu chuẩn cụ thể để chỉ định mổ lại. Theo chúng tôi nếu truyền máu và theo dõi dịch qua sonde dạ dày mà chảy máu tăng, hematocrite giảm thì nên mổ lại để kiểm tra. Điều quan trọng nhất để giảm biến chứng xuất huyết tiêu hoá là phải cầm máu kỹ diện tụy, không nên đốt điện mà phải sử dụng khâu cầm máu và nên kiểm tra kỹ miệng nối tụy - dạ dày khi làm miệng nối dạ dày - hỗng tràng.

- Rò tụy 6,7%, đều ở mức độ A về mặt lâm sàng, đây là tỉ lệ rò tụy thấp so với nghiên cứu của Aranha (13,6%); Arnaud (13%)

- Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: u bóng Vater 26.7%; ung thư tụy 13.3%; ung thư phần thấp OMC 13.3%; viêm tụy mạn 26,7%. Các tổn thương lành tình khác chiếm 20%.

3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị

- Các yếu tố cận lâm sàng như hồng cầu, protein máu thấp, albumin máu thấp ảnh hưởng đến biến chứng chung.

- Tỉ lệ biến chứng chung ở nhóm bệnh nhân có nhu mô tụy xơ cao hơn so với nhóm có nhu mô tụy bình thường. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả như Shinchi, Fang ...

- Octreotid, truyền máu sau phẫu thuật có vai trò quan trọng để điều trị các biến chứng, đặc biệt BN có biến chứng chảy máu hoặc rò tụy. Alghamdi (2007) thấy là việc sử dụng octreotide có liên quan với một tỉ lệ giảm đáng kể rò tụy sau phẫu thuật tụy

3.3. Kết quả xa

Chúng tôi đang theo dõi, hiện có 3 bệnh nhân trong nhóm ung thư tụy đã tử vong. Như vậy có thể thấy rằng kỹ thuật nối tụy vào mặt sau dạ dày  được Waugh  và Clagette  thực  hiện  lần  đầu  tiên  trên người vào năm 1946, Mackie (1975) và Delcore (1990). Theo lý thuyết, kỹ thuật này có một số ưu điểm là: miệng nối tụy dạ dày dễ thực hiện, dịch tụy bị bất hoạt trong môi trường acid của dạ dày, giảm số miệng nối trên một quai hỗng tràng và dạ dày thì được giảm áp liên tục nhờ sonde dạ dày [2]. Mason GR(1999), nghiên cứu tổng kết 614 trường hợp nối tụy dạ dày sau cắt khối tá đầu tụy, thấy rằng tỉ lệ dò tụy là (5%) [8], Wen – Liang Fang  (2007), nghiên cứu trên 377 BN cắt khối tá đầu tụy, trong đó188 BN nối tụy hỗng tràng và189 BN nối tụy dạ dày, kết quả tỉ lệ tử vong, biến chứng chung và dò tụy là(8,9%), (56,4%) và(17,6%) ở nhóm nối tụy hỗng tràng so với (2,1%), (33,9%) và(3,7%) ở nhóm nối tụy dạ dày [9]. Tuy nhiên, Yeo CJ (1995), nghiên cứu trên 145 BN bao gồm 72 nối tụy hỗng tràng và 73 nối tụy dạ dày, ông cho rằng hai kỹ thuật này không khác nhau có ý nghĩa về tỉ lệ tử vong, biến chứng chung.

III. KẾT LUẬN

           Phẫu thuật cắt khối tá tụy miệng nối tụy dạ dày thực hiện tại bệnh viện Thanh Nhàn bước đầu đạt nhiều kết quả khả quan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Nguyễn Hoàng Định, Nguyễn Minh Hải, Nguyễn Thanh Sơn, Đỗ Quang Huy (2002). “So sánh nối tụy – dạ dày và nối tụy – hỗng tràng trong phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy”. Y Học TP. HồChí Minh, 6(2) tr: 177 – 183.

2.  Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Hồ Sỹ Minh (2004). Phẫu thuật cắt khối tá tụy cho bệnh lý đầu tụy và quanh nhú vater tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 năm (1997 – 2003): 101 trường hợp. Y học TP. Hồ Chí Minh, 8(3), tr: 113 – 118.

3.  Trịnh Hồng Sơn, Phạm Thế Anh, Nguyễn Hoàng (2009). “Nên nối tụy dạ dày hay nối tụy ruột trong cắt khối tá tụy”. Y học thực hành, 678, tr: 13 – 15.

4.  A.N Kingsnorth (1994). “Safety and function of isolated Roux loop  pancreaticojejunostomy  after Whipple’s  Pancreaticoduodenectomy”.  Ann  R

Coll Surg Engl, 76, tr: 175 – 179.

5.   Allen O.  Whipple.  William Barclay Parsons and Clinton R.  Mullins (1935).  “Treatment of carcinoma of the  ampulla  of  vater”.  Annals of

Surgery, tr 763 – 779.

6.   Charles J. Yeo (1995).  “Pancreaticogastrostomy and Whipple procedure: radiographic appearance and complications”. Radiology, 196, tr: 251 – 255.

7. Christoph Ansorge (2013). “Pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy”. Karolinska Institutet, tr: 25 – 27.

8.  Feng Zhu & Min Wang & Xin Wang et al (2013). “Modified Technique of  Pancreaticogastrostomy for Soft Pancreas with Two Continuous Hemstitch Sutures:  A  Single-Center  Prospective  Study”.  J Gastrointest Surg, 17, tr:1306–9. Wen  –  Liang  Fang  (2007).  “Comparison Between Pancreaticojejunostomy

and Pancreaticogastrostomy After Pancreaticoduodenectomy”. J Formos Med Assoc, 106(9), tr: 717 – 727.