Với tính chất bệnh lý sỏi đường mật ở Việt Nam thì điều trị chủ yếu là phẫu thuật lấy sỏi. Phẫu thuật mổ mở trong điều trị sỏi mật mổ lại (sỏi tái phát) là chủ yếu, bệnh nhân sau mổ sẽ đau hơn so với mổ lần đầu, chậm hồi phục, thời gian nằm viện kéo dài và việc chăm sóc hậu phẫu sẽ vất vả hơn. 

ĐẶC ĐIỂM VÀ KỸ THUẬT GỠ DÍNH TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI SỎI ĐƯỜNG MẬT MỔ LẠI

 

Nguyễn Quang Nam^*, Bùi Tuấn Anh^*, Lê Trung Hải^**, Nguyễn Văn Xuyên^*

* BVQY 103; ** Hội Gan mật VN

Phản biện: PGS Lê Thanh Sơn và PGS TS Đào Quang Minh

Tóm tắt:

Đặt vấn đề: Với tính chất bệnh lý sỏi đường mật ở Việt Nam thì điều trị chủ yếu là phẫu thuật lấy sỏi. Phẫu thuật mổ mở trong điều trị sỏi mật mổ lại (sỏi tái phát) là chủ yếu, bệnh nhân sau mổ sẽ đau hơn so với mổ lần đầu, chậm hồi phục, thời gian nằm viện kéo dài và việc chăm sóc hậu phẫu sẽ vất vả hơn. Mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật mổ lại. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu. Kết quả: Ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật mổ lại trên 72 bệnh nhân từ 7/2013 đến 5/2016: 51,39% mổ 1 lần; 38,89% mổ 2 lần; 5,55% mổ 3 lần và 4,17% mổ 4 lần. Tai biến, biến chứng trong mổ là 4,17%; Sau mổ là 2,78%. Có 03 trường hợp (4,17%) nhiễm khuẩn huyết sau mổ. Thời gian phẫu thuật trung bình là: 153.19 ± 12,10 phút; Thời gian bộc lộ ống mật chủ trung bình (thời gian gỡ dính) là: 70.58 ± 9,08 phút; Lượng máu mất trong mổ trung bình là: 52.01 ± 9,62 ml. Kết luận: Phẫu thuật nội soi là phương pháp khá an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi đường mật mổ lại.

* Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, sỏi đường mật mổ lại.

Some Remarks and Specification Features of Adhesiolosis

in Laparoscopic Surgery for Previous Operated Biliary Stones

Summary:

Background: Laparotomy in treatment for biliary stones with previous operated is primarily, the patients are more painful, slow recovery, long hospital stays and the post-operative care will harder. Aims: Technical characteristics of laparoscopic adhesionlysis in treatment of biliary stones with previous surgery. Method: Prospective study. Results: Laparoscopic in the treatment of biliary stones with previous surgery in 72 patients from July 2013 to May 2016: 51.39% single surgery; 38.89% of surgery twice; 5.55% surgery 3 times and 4.17% surgery 4 times. Complication in surgery is 4.17%; Postoperatively was 2.78%. There were 03 cases (4.17%) of postoperative sepsis. Average surgery time is: 153.19 ± 12.10 minutes; Time of exposure of bile ducts on average is: 70.58 ± 9.08 minutes; Mean blood loss during surgery was 52.01 ± 9.62 ml. Conclusion: Laparoscopic surgery in the treatment of biliary stones with previous surgery is relatively safe

*Key words: Laparoscopic, Biliary stones with previous surgery.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị ngoại khoa sỏi mật mổ lại là một thách thức cho các phẫu thuật viên do dính các tạng và sự thay đổi giải phẫu. Trong phẫu thuật mổ mở thì bệnh nhân sau mổ sẽ đau hơn so với mổ lần đầu, chậm hồi phục, thời gian nằm viện kéo dài và việc chăm sóc hậu phẫu sẽ vất vả hơn ...

          Hiện nay, phẫu thuật nội soi ngày càng chứng tỏ tính ưu việt với những chỉ định phong phú đã đem lại hiệu quả thiết thực trong việc điều trị. Tuy nhiên, những nghiên cứu về vai trò của phương pháp này đối với điều trị sỏi mật mổ lại vẫn còn chưa nhiều.

          Kinh nghiệm qua 72 bệnh nhân, chúng tôi đưa ra đặc điểm kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi sỏi đường mật mổ lại.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 72 bệnh nhân sỏi đường mật mổ lại được áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị tại khoa Phẫu Thuật Bụng - Bệnh Viện 103 từ tháng 7/2013 đến tháng 5/2016. 

- Tiêu chuẩn chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi đường mật mổ lại, kỹ thuật thực hiện theo một qui trình thống nhất.

- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không được xác định trong mổ là sỏi đường mật, sỏi mật mổ lần đầu hoặc đã mổ nối mật - ruột.

1.  

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

Kỹ thuật mổ:

* Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên

- Bệnh nhân được nằm ngửa trên bàn mổ, hai chân dạng, đầu cao.

- Vị trí phẫu thuật viên:

          + Phẫu thuật viên chính đứng giữa 2 chân bệnh nhân.

          + Phụ camera đứng bên trái, phụ 2 đứng bên phải.

          + Phụ dụng cụ đứng bên phải hoặc bên trái phẫu thuật viên.

* Các bước thực hiện kỹ thuật

- Bước 1: Đặt trocar, bơm CO2: Thường sử dụng 5 trocars (hình 2.1).

     

Hình 1: Ví trí đặt trocar

- Bước 2: Kiểm tra, gỡ dính, bộc lộ đường mật.

- Bước 3: Lấy sỏi, bơm rửa và kiểm tra đường mật

- Bước 4: Đặt dẫn lưu Kehr, dẫn lưu dưới gan.

- Bước 5: Kết thúc kỹ thuật, lau rửa bụng, lấy bệnh phẩm, tháo CO2, đóng lỗ chân trocar.

* Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê toán học

1.                                                 +
2.  

III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1. Đặc điểm chung và tiền sử bệnh

+ Tuổi trung bình là 53,14 ± 2,81.

+ Tỉ lệ nữ/nam là 1,18.

- Tiền sử bệnh

+ 72 bệnh nhân (100%) có tiền sử mổ sỏi mật, trong đó có 51,39% mổ 1 lần; Tiền sử mổ 2 lần là 38,89%; 5,55% mổ 3 lần và 4,17% mổ 4 lần.

+ Có 65/72 bệnh nhân tiền sử mổ mở; 7/72 bệnh nhân tiền sử mổ nội soi.

+ Khoảng thời gian mổ lần cuối dưới 1 năm có 5 trường hợp (6,94%) trong đó có 2 trường hợp mổ chỉ cách có 2 tháng; Có 1 trường hợp mổ sót sỏi cách 1 tháng. Tỉ lệ phẫu thuật sau 5 năm là 36/27 trường hợp (50%).

 3.2. Tai biến, biến chứng phẫu thuật

+ 01 trường hợp tổn thương thanh mạc cơ hỗng tràng và 02 trường hợp tổn thương thanh mạc cơ đại tràng ngang (4,17%).

+ 01 trường hợp rò tá tràng sau mổ và 01 trường hợp rò mật (2,78%). Có 03 trường hợp (4,17%) nhiễm khuẩn huyết sau mổ.

3.3. Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất trong mổ và liên quan

* Thời gian phẫu thuật trung bình là: 153.19 ± 12,10 phút.

+ Thời gian bộc lộ ống mật chủ trung bình (thời gian gỡ dính) là: 70.58 ± 9,08 phút; ngắn nhất là 15phút, dài nhất là 155 phút.

+ Ban đầu khi áp dụng phương pháp này thì thời gian còn kéo dài, sau khi đã hoàn thiện kỹ thuật thì thời gian đã được rút ngắn đáng kể.

* Lượng máu mất trong mổ trung bình là: 52.01 ± 9,62 ml

+ Trong quá trình phẫu tích, chúng tôi cũng sử dụng kết dao siêu âm hay dao LigaSure sẽ làm hạn chế chảy máu.

+ Theo kinh nghiệm của một số tác giả cũng nêu lên trong quá trình phẫu tích nên sử dụng dao lưỡng cực sẽ làm hạn chế chảy máu và thời gian mổ sẽ giảm xuống [4].

* Mối liên quan giữa số lần mổ cũ với lượng máu mất

Chúng tôi thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về lượng máu mất trung bình và thời gian mổ trung bình giữa số lần mổ cũ 1 lần với số lần mổ cũ từ 2 lần trở lên. Tuy nhiên, có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian gỡ dính trung bình giữa số lần mổ cũ 1 lần với số lần mổ cũ từ 2 lần trở lên. Như vậy, số lần mổ cũ càng nhiều thì thời gian gỡ dính càng kéo dài.

3.4. Về đặc điểm kỹ thuật gỡ dính

* Kỹ thuật đặt trocar và gỡ dính:              

          + Trocar thứ nhất (trocar 10mm): Đóng vai trò vô cùng quan trọng, giúp phẫu thuật viên khảo sát tình trạng ổ bụng và đặt các trocar tiếp theo. Hầu hết các bệnh nhân đều có đường mổ cũ tại đường trắng giữa trên rốn, thông thường chúng tôi đặt ở đường trắng giữa - dưới rốn, đặt cách xa vết mổ cũ khoảng 3cm.

Theo báo cáo của một số tác giả: Nếu trước đây vết sẹo dài hơn 3 cm từ rốn thì dùng kỹ thuật được sử dụng kim Veress. Nếu vết sẹo ngắn hơn 3 cm từ rốn, mở theo kỹ thuật Hasson. [4], [7], [8], [10], [11].

Qua khảo sát tình trạng ổ bụng thấy rằng, vùng hạ sườn-hố chậu trái hầu như không có tạng dính, một số ít có mạc nối dính. Đây cũng là cơ sở để có thể đặt trocar đầu tiên vào hạ sườn trái (vị trí đặt trocar thứ 2). Chúng tôi chỉ áp dụng với những trường hợp bệnh nhân có vết mổ ở đường trắng trên và dưới rốn. Việc đặt trocar đầu tiên vào vùng hạ sườn trái dễ tai biến hơn so với đặt ở đường trắng giữa.

          + Trocar thứ 2 (trocar 10mm): Ở đường trắng bên bên trái, ngang - trên rốn khoảng 1,5cm.

          Khoảng giữa của tạng dính với thành bụng thông thường là một lớp màng nhện, đây chính là điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên gỡ dính tránh được tổn thương tạng và hạn chế chảy máu. Quá trình gỡ dính chúng tôi đi sát thành bụng, có thể dùng đơn cực, dao siêu âm hoặc dao LigaSure, hạn chế tổn thương phúc mạc thành nhằm tránh gây tràn khí dưới da.

Sau khi gỡ dính vùng mạn sườn - hạ sườn phải để tạo khoảng trống thì tiến hành đặt trocar thứ 3.

+ Trocar thứ 3 (trocar 5mm) ở mạn sườn phải, khoảng giữa của đường trắng bên và đường nách trước, ngang rốn. Qua trocar này, phẫu thuật viên sử dụng các dụng cụ để nâng, vén và bộc lộ các vùng tạng dính khác.

+ Trocar thứ 4 (có hoặc không): Nằm ở thượng vị - hạ sườn trái; Dùng để vén gan, bộc lộ trường mổ.

Những trường hợp gan dính lên thành bụng thì chúng tôi không gỡ dính vì khi đó gan sẽ được nâng lên và bộc lộ vùng phẫu tích vào ống mật chủ. Vì vậy, có thể không cần đặt thêm trocar này.

          + Trocar thứ 5 (trocar 5mm): vùng hạ sườn phải, xuất chiếu với ống mật chủ, dùng để đưa dụng cụ lấy sỏi, sonde bơm rửa đường mật, ống soi mềm và sau đó đặt dẫn lưu Kehr đi qua.

          Vì vị trí này đặt dẫn lưu Kehr nên cần đặt dưới bờ sườn khoảng 4cm vì khi tháo CO2 ổ bụng, bờ sườn sẽ hạ khoảng 2 - 3cm. Nếu đặt gần bờ sườn, bệnh nhân sẽ đau do cọ sát vào ống Kehr trong quá trình thở. Tác giả Chen B. và CS cũng có cùng quan điểm trên [1].

Việc gỡ dính được tiến hành đến bờ gan phải và trái. Tiếp đó tiến hành gỡ dính vào vùng dưới gan. Chúng tôi cũng nhận thấy rằng, tạng dính là mạc nối, đại tràng ngang, tá tràng, dạ dày. Do đó việc gỡ dính để bộc lộ ống mật chủ cần phải thận trọng và tỉ mỉ, hạn chế tổn thương đại tràng và tá tràng (tá tràng thường dính với ống mật chủ).

Giữa các tạng dính thông thường có một lớp màng mỏng, phẫu thuật viên có thể dùng dụng cụ vén tạng dính hoặc dùng đơn cực (vì lớp màng mỏng nên khi dùng đơn cực cần thận trọng để không tổn thương tạng).

 Hình 2: Gỡ dính giữa tá tràng và ống mật chủ (nguồn BV 103)

* Đặc điểm gỡ dính bộc lộ vùng rốn gan: Thông thường chúng tôi sẽ bộc lộ vào ngã 3 ống gan.

Trước mổ chúng tôi siêu âm xác định vị trí ống gan chung và ngã 3 ống gan, đây là vị trí ít thay đổi về giải phẫu sau phẫu thuật lần trước. Vị trí này được đánh dấu trên thành bụng.

Dựa vào dây chằng tròn, tiến hành phẫu tích phía bên gan trái vào vùng mạc nối nhỏ của dạ dày rồi đi sang phía gan phải qua dây chằng tròn đến vùng tá tràng và gan phải để thấy được động mạch gan.

* Phẫu tích từ bên phải sang:

Trường hợp còn túi mật: Là mốc để tiếp tục gỡ dính từ bên phải sang bên trái. Chúng tôi gỡ dính và phẫu tích dọc theo bờ trong túi mật sát mặt dưới gan.

Trường hợp túi mật đã cắt: Cũng tiến hành phẫu tích toàn bộ tạng dính vào mặt dưới gan phải. Cần lưu ý không phẫu tích quá sâu khi từ bên phải sang vì dưới ống mật chủ là tĩnh mạch cửa.

Như vậy, sau khi đã bộc lộ được động mạch gan phía bên trái, túi mật ở bên phải (có hoặc không) thì ống mật chủ sẽ nằm giữa.

Hình 3: Vị trí giải phẫu vùng rốn gan

Tiếp tục tiến hành phẫu tích vùng này sát theo mặt dưới gan để vào đến ngã 3 ống gan chung. Chúng tôi có thể nhận biết được đến vị trí ngã 3 ống gan chung nhờ 2 lý do: Khu vực này ít dính và màu sắc của thanh mạc ống gan chung là màu trắng ngà.

 Chọc thăm dò ống mật chủ bằng kim tê tủy sống (hình 2.4): Chiếu theo thành bụng, chúng tôi xác định vị trí gần nhất từ thành bụng đến ống mật chủ. Tiến hành dùng kim chọc tủy sống chọc qua thành bụng vào ống mật chủ (dùng các dụng cụ để điều chỉnh hướng kim chọc), dùng bơm tiêm hút thăm dò xem có ra dịch mật hay không.

Dixit A. và CS (2007) khuyến cáo quá trình chọc kim thăm dò thì dùng dụng cụ kẹp cách đầu kim chọc khoảng 5mm để tránh chọc vào tĩnh mạch cửa phía sau ống mật chủ (hình 4.4 B) [2]

              

A (nguồn BV 103)                              B (nguồn: Dixit A. và CS [2])

Hình 4: Chọc kim thăm dò đường mật

Ngoài ra, có thể sử dụng dụng cụ cảm giác sẽ chạm sỏi với những  trường hợp sỏi to nằm trong ống mật chủ hoặc ống gan chung. Cuối cùng tiếp tục gỡ dính phần tá tràng với ống mật chủ.

Chen B. và CS (2007): Với những tạng dính mà không ảnh hưởng đến quá trình mổ thì phẫu thuật viên không cần phải mất thời gian để phẫu tích một cách triệt để mà giành thời gian cho quá trình phẫu tích vào vị trí cần tìm và giảm bớt được chấn thương tạng [1].

Chúng tôi cũng đồng ý với quan điểm trên với tác giả. Bên cạnh đó, trong quá trình phẫu tích, những tạng dính còn tạo ra một vùng che chắn trong quá trình lấy sỏi cũng như bơm rửa đường mật, làm hạn chế dịch cũng như sỏi lan ra xung quanh ổ bụng trong quá trình bơm rửa đường mật.

Tác giả cũng khuyến cáo nên sử dụng dao siêu âm hoặc dao LigaSure trong quá trình phẫu thuật [1].

          + Mở ống mật chủ - ống gan chung, có thể mở đến hợp lưu ống gan phải - trái thậm chí tới ống gan phải, ống gan trái hoặc cả hai ống gan phải và trái.

          Vì được mở đến ống gan chung nên có thể dùng các dụng cụ nội soi qua trocar 2 và trocar 3 gắp lấy sỏi trong ống gan phải - trái, phân thùy trước và phân thùy sau.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 02 trường hợp mở ống gan trái; 01 trường hợp mở ống gan phải; Những vị trí ống gan hai bên có sỏi mà dụng cụ không thể đưa vào lấy sỏi thì có thể mở lên đến ống gan. Tuy nhiên, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, kỹ thuật thành thạo và thời gian mổ không kéo quá dài, nguy cơ tai biến trong và sau mổ sẽ cao.

+ Dồn đẩy sỏi kết hợp cặp sỏi nằm tại đoạn thấp ống mật chủ bằng dụng cụ có cặp mesh dồn sỏi từ ngoài và từ dưới lên theo hướng của ống mật chủ. Soi và cặp sỏi.

Lấy sỏi bằng Mirrizi: Đưa các dụng cụ này trực tiếp qua chỗ mở nhỏ thành bụng xuất chiếu để lấy sỏi giống như mổ mở (qua lỗ đặt trocar 5).

+ Bơm rửa đường mật: Luồn sonde vào đường mật trong gan hai bên, bơm nước với áp lực để đẩy sỏi ra khỏi đường mật.

Có thể kiểm tra lưu thông tá tràng bằng cách đưa sonde bơm rửa nước xuống tá tràng và kiểm tra nếu không thấy nước trào qua chỗ mở của ống mật chủ kết hợp thấy tá tràng phồng to lên thì chứng tỏ đã lưu thông xuống tá tràng.

Chúng tôi có thể kết hợp kiểm tra lưu thông bằng Benique hay bằng Mirizzi thấy đầu dụng cụ nổi lên ở thành tá tràng. Thao tác này cần thận trọng nhẹ nhàng, không cố gắng đẩy qua Oddi khi có viêm chít hẹp để tránh thủng tá tràng hoặc gây chảy máu.

+ Kiểm tra: Dùng ống soi cứng để thám sát toàn bộ đường mật trong gan, do được mở đến ống gan chung nên có thể thấy được đường mật trong ống gan phải-trái, phân thùy trước-sau, đảm bảo lấy hết sỏi ở ống gan phân thuỳ.

Ống gan trái                                           Ống gan phải

Hình 5: Dùng ống soi cứng thám sát đường mật (nguồn BV 103)

Những trường hợp không thấy lưu thông xuống tá tràng thì tiến hành dùng ống soi mềm đưa qua lỗ trocar 5 vào thám sát phía đoạn thấp ống mật chủ và vùng Oddi. Ngoài ra, có thể thám sát các ống mật trên gan (hình 2.8).

Hình 6: Dùng ống soi mềm kiểm tra đường mật trong mổ (nguồn BV 103)

Những trường hợp cần tán sỏi qua Kehr lần sau thì việc đưa ống soi mềm (đường kính khoảng 4,9mm) vào đường hầm Kehr 16F sẽ vừa nhất.

Cũng như trong phẫu thuật kinh điển, chúng tôi cũng đặt thêm một dẫn lưu dưới gan bằng ống Pezze qua hạ sườn phải.

IV. KẾT LUẬN

- Phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật mổ lại mang tính khả thi, ít tai biến, biến chứng.

- Nên sử dụng dao siêu âm, LigaSure trong quá trong gỡ dính nhằm hạn chế chảy máu.

- Số lần mổ cũ càng nhiều thì thời gian gỡ dính càng kéo dài.

- Quá trình gỡ dính cần tỉ mỉ nhằm hạn chế tổn thương tạng trong ổ bụng.

- Phẫu thuật viên phải nắm vũng về giải phẫu cũng như có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Chen B. et al, (2007), “Reoperation of Biliary Tract by Laparoscopy : a Consecutive series of 26 Cases”, Acta chir belg, 107, pp. 292-296.

2. Dixit A. et al, (2007), “Laparoscopic Management of Difficult Recurrent Choledocholithiasis”, JSLS, 11, pp. 161–164. 

3. Kim Y.K., Han H.S., Yoon Y.S., Cho J.Y., Lee W., (2015), “Laparoscopic approach for right-sided intrahepatic duct stones: A comparative study of laparoscopic versus open treatment”, World J Surg, 39, pp. 1224–1230.

4. Li L.B. et al, (2008), “Reoperation of biliary tract by laparoscopy: Experiences with 39 cases”, World J Gastroenterol, 14(19), pp. 3081-3084.

5. Martin I.J., MB and other, (1998), “ Towards T-Tube free laparoscopic bile duct exploration”, Ann. Surg, vol 228 (1), pp.29-34.

6. Porras L.T.C., Nápoli E.D., Canullán C.M., Quesada B.M., Petracchi J.E., Oría A.S., (2008), “Laparoscopic bile duct reexploration for retained duct stones”, J Gastrointest Surg, 12, pp. 1518–1520.

7. Tian J., Li J.W., Chen J., Fan Y.D., Bie P., Wang S.G., Zheng S.G., (2013), “The safety and feasibility of reoperation for the treatment of hepatolithiasis by laparoscopic approach”, Surg Endosc, 27, pp. 1315–1320.

8. Tian J., Li J.W., et al, (2013), “Laparoscopic hepatectomy with bile duct exploration for the treatment of hepatolithiasis: An experience of 116 cases”, Digestive and Liver Disease, 45, pp. 493–498.

9. Tu J.F., et al, (2010), “Laparoscopic vs open left hepatectomy for hepatolithiasis”, World J Gastroenterol, 16(22), pp.2818-2823

10. Yun K.W., et al, (2012), “Laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous upper abdominal operations”, Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg, 16(4), pp.154-159.

11. Zhang K., Zhan F., Zhang Y., Jiang C., Zhang M., Yu X., Ma T., Wu H., (2016), “Primary closure following laparoscopic common bile duct reexploration for the patients Who underwent prior biliary operation”, Indian J Surg, pp.1-7