PGS.TS Đào Quang Minh, Ths Vũ Duy Lâm, Bs Nguyễn Duy Thịnh

Bệnh viện Thanh Nhàn

Tóm tắt

      Chấn thương gan là một chấn thương rất hay gặp trong chấn  thương bụng kín( sau chấn thương lách), chiếm tỷ lệ 22-40% và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong chấn thương bụng kín. Việc chẩn đoán chấn thương gan, đặc biệt là các tổn thương về mạch máu rất quan trọng, vì đây là biến chứng rất nặng, đe dọa tính mạng nếu không được xử lý kịp thời.

      Trước đây điều trị chấn thương gan chủ yếu là phẫu thuật, hiện nay trên thế giới xu thế điều trị bảo tồn được đặt lên hàng đầu. Với việc phát triển của chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là máy chụp CLVT đa dãy, việc chẩn đoán các tổn thương mạch máu trở nên dễ dàng hơn, ngoài ra nó còn cho phép đánh giá chính xác các tổn thương phối hợp.

      Can thiệp mạch ngày nay đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong các trường hợp chấn thương gan có tổn thương động mạch gan có huyết động ổn định, với tỷ lệ thành công từ 85-95% [1].  Tỷ lệ tử vong, biến chứng, và số lượng máu phải truyền giảm nếu so với can thiệp mổ mở. Tỷ lệ tử vong đã giảm từ 19% xuống  9% do giảm được số ca chết do chảy máu [1]. Tại bệnh viện Thanh Nhàn can thiệp nội mạch điều trị chấn thương gan lần đầu tiên vào tháng 08/2017, đến nay đã thực hiện khoảng 20 ca nhưng phần lớn là thể chảy máu hoạt động và thông động tĩnh mạch, một trường hợp có ổ giả phình động mạch gan. Khoa Chẩn đoán hình ảnh xin giới thiệu một trường hợp can thiệp nội mạch điều trị giả phình động mạch gan sau chấn thương thành công.

Mở đầu

      Can thiệp nội mạch điều trị chấn thương gan là kĩ thuật sử dụng các vi ống thông qua đường động mạch dưới hướng dẫn của máy chụp mạch máu số hóa xóa nền để xác định các nhánh mạch máu tổn thương, sau đó sử dụng các vật liệu nút mạch để nút tắc các nhánh động mạch tổn thương. Các tổn thương mạch máu ở gan hay gặp là chảy máu thể hoạt động, thông động tĩnh mạch và giả phình động mạch. Vật liệu nút mạch được chia làm hai loại, vật liệu tạm thời là Spongel thường tái thông sau 2-3 tuần, vật liệu vĩnh viễn gồm hạt PVA, Keo Histoacryl, Coil…

Mô tả trường hợp bệnh

      Bệnh nhân nam giới 37 tuổi vào viện vì đau tức hạ sườn phải sau tai tạn giao thông. Bệnh nhân được chẩn đoán “ Chấn thương bụng kín”. Kết quả xét nghiệm máu RBC 3.5 G/L, HGB 90g/l. Siêu âm ổ bụng có vùng đụng dập nhu mô gan phải kích thước 60x80mm và nhiều dịch máu ổ bụng. Kết quả chụp CLVT ổ bụng: chấn thương gan độ III ( AAST 1994) ổ đụng dập gan phải kích thước 66x120mm, trung tâm có ổ giả phình từ nhánh phân thùy trước kích thước 17x22mm. Huyết động bệnh nhân ổn định HA 100/60mmHg, mạch 100 lần/phút. Bệnh nhân có chỉ định can thiệp nội mạch.

Can thiệp nội mạch:

+ Phương tiện kỹ thuật: máy chụp DSA J630 hãng GE

+ Dụng cụ can thiệp: catheter 5F, microcatheter 2.7F.

+ Vật liệu nút mạch: hỗn hợp keo Histoacryl và Lipiodol.

+Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% 2ml.

+ Quy trình kỹ thuật: Chụp mạch theo kỹ thuật Seldinger đường vào là động mạch đùi phải. Tiến hành đặt Sheath 5F vào động mạch đùi phải, luồn catheter Yashiro 5F vào chụp động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch thận phải để phát hiện các biến đổi giải phẫu và các nhánh động mạch gan tổn thương. Kết quả có ổ giả phình xuất phát từ nhánh phân thùy trước động mạch gan phải. Tiến hành luồn microcatheter Progreat 2.7F để chụp siêu chọn lọc nhánh mạch tổn thương xác định được ổ giả phình kích thước 20x25mm từ nhánh A5. Pha trộn hỗn hợp keo Histoacryl và Lipiodol tỷ lệ 1:3 ( tổng 2ml) đưa qua vi ống thông bơm nút tắc nhánh A5 và A8, bảo tồn các nhánh động mạch lành. Rút vi ống thông, chụp kiểm tra toàn bộ thấy tắc hoàn toàn nhánh phân thùy trước, bảo tồn các nhánh động mạch còn lại.

+ Theo dõi sau nút: băng ép, bất động động mạch đùi phải ở vị trí chọc 6 giờ, theo dõi huyết áp, mạch, tình trang toàn thân, công thức máu và hóa sinh máu.

Hình 1: Ổ giả phình động mạch gan phải trên chụp CLVT

Hình 2: Ổ giả phình nhánh A5 trên phim chụp DSA

Hình 3: Sau bơm keo loại bỏ hoàn toàn ổ giả phình

+ Chụp CLVT ổ bụng sau 03 ngày: lượng dịch máu giảm, không thấy tổn thương mạch máu, bệnh nhân ra viện sau 05 ngày.

Bàn luận

     Từ những năm 60 của thế kỷ trước, chụp mạch đã được biết đến như một phương pháp chẩn đoán chấn thương gan.  Chụp mạch cho phép biết được các tổn thương động mạch gan như thoát thuốc ra ngoài lòng mạch, thông động tĩnh mạch, ổ giả phình. 1972 thủ thuật nút mạch kiểm soát chảy máu trong chấn thương lần đầu tiên được mô tả bởi Margolies. Dựa trên nghiên cứu đó , Walter ( 1976) và Bass ( 1977)  đã ứng dụng chụp động mạch và nút mạch để cầm máu trong chấn thương được coi là phương pháp an toàn, hiệu quả trong kiểm soát chảy máu sau mổ, chảy máu đường mật, thông động tĩnh mạch, giảm tỷ lệ biến chứng và số lượng máu phải truyền [2]. Phương pháp điều trị bằng can thiệp nội mạch được chỉ định khi có tổn thương mạch máu trên hình ảnh chụp CLVT, cần được thực hiện sớm khi huyết động bệnh nhân còn ổn định. Đây là phương pháp có ưu điểm rõ rệt so với phương pháp điều trị phẫu thuật khi có tổn thương mạch máu thường đi kèm với tỷ lệ cắt gan cao. Can thiệp nút giả phình động mạch gan là phương pháp xâm lấn tối thiểu, thường sử dụng vật liệu nút mạch là keo Histoacryl và Lipiodol tỷ lệ 1:3 hoặc 1:4, thời gian thủ thuật nhanh, chi phí rẻ, an toàn hiệu quả.

Kết luận

      Can thiệp nội mạch được chỉ định khi có tổn thương mạch máu trên hình ảnh chụp CLVT, cần được thực hiện sớm khi huyết động bệnh nhân còn ổn định. Hiện nay chúng tôi bắt đầu triển khai ngay cả khi huyết động bệnh nhân không ổn định.  Can thiệp nội mạch là một phương pháp  ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả đối với các tổn thương mạch máu trong chấn thương gan với tỷ lệ thành công cao, không phải chuyển mổ mở.

Tài liệu tham khảo

[1] Asensio J.A et al (2003), “Operative Management Management and Outcomes in 103 AAST-OIS Grades IV and V Complex Hepatic Injuries: Trauma Surgeons Still Need to Operate, but Angioembolization Helps”, The Journal of Trauma, 54(4), p.

647-654.

[2] Bass E.M.C.J (1977), “Percutaneous control of posttraumatic hepatic hemorrhage by Gelfoam embolization”, J Trauma, 17, p. 61- 63.